脊髓疾病护理PPT课件

脊髓疾病脊髓疾病 Disease of Spinal Cord 1 2 脊髓节段与脊椎节段之间的关系脊髓节段与脊椎节段之间的关系 n C1C4=与同序数椎骨相对与同序数椎骨相对 n （ C5T4） 1 =与同序数的上与同序数的上 1节椎体相对节椎体相对 n （ T58） 2=与同序数的上与同序数的上 2节椎体相对节椎体相对 n （ T9T12） 3=与同序数的上与同序数的上 3节椎体相对节椎体相对 n L1L5=T10T12 n S1Co=L1 3 脊髓表面的沟裂脊髓表面的沟裂 n前正中裂前正中裂 (anterior median fissure) n后正中沟后正中沟 (posterior median sulcus) n前外侧沟前外侧沟 (anterolateral sulcus) n后外侧沟后外侧沟 (posterolateral sulcus) 4 脊髓的被膜及腔隙脊髓的被膜及腔隙 内内 n软脊膜软脊膜 n蛛网膜蛛网膜 n硬脊膜硬脊膜 n骨膜骨膜 外外 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 硬膜下腔硬膜下腔 硬膜外腔硬膜外腔 5 脊髓内部结构脊髓内部结构 the internal structure of spinal cord 6 脊髓内部结构脊髓内部结构 the internal structure of spinal cord n 后索：薄束、楔束后索：薄束、楔束 深感觉的上行神经纤维深感觉的上行神经纤维 n 侧索：上行纤维侧索：上行纤维 脊髓小脑前束脊髓小脑前束 脊髓小脑后束脊髓小脑后束 脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束 浅感觉浅感觉 外外 内内 骶、腰、胸、颈骶、腰、胸、颈 下行纤维下行纤维 皮质脊髓侧束（锥体束）皮质脊髓侧束（锥体束） n 前索：皮质脊髓前束由未交叉的锥体束至上胸段前索：皮质脊髓前束由未交叉的锥体束至上胸段 止止 7 8 脊髓的主要生理功能脊髓的主要生理功能 感觉的传导功能感觉的传导功能 (conduction function of sensory) 运动的传导功能运动的传导功能 (conduction function of motor) 支配内脏活动功能支配内脏活动功能 交感交感 C8L2 副交感副交感 S2S4 反射活动的功能反射活动的功能 (reflex activity) 躯体的营养功能躯体的营养功能 (somatic nutrition) 9 脊髓病变所引起的主要临床表现脊髓病变所引起的主要临床表现 运动障碍运动障碍 (dyskinesia) 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 锥体束损害锥体束损害 （痉挛性瘫痪（痉挛性瘫痪 ) (spastic paralysis） 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 前角和前角和 /或前根损害或前根损害 （弛缓性瘫痪（弛缓性瘫痪 ) (flaccid paralysis） 混合性瘫痪混合性瘫痪 10 感觉障碍（一）感觉障碍（一） (sensory disturbance) n 后根病变后根病变 同侧同侧 深浅感觉均有障碍深浅感觉均有障碍 n 后角病变后角病变 同侧同侧 痛温觉障碍，深感痛温觉障碍，深感 觉及部分触觉仍保留觉及部分触觉仍保留 n 后索病损后索病损 本体感觉障碍本体感觉障碍 ，受损节段，受损节段 同侧同侧 以下轻度触觉障碍，以下轻度触觉障碍， 如踩棉花如踩棉花 节段性 传导束型 11 感觉障碍（二）感觉障碍（二） (sensory disturbance) n 白质前联合损害：白质前联合损害： 相应节段痛温觉减退或丧失，相应节段痛温觉减退或丧失， 触觉和深感觉无明显障碍。触觉和深感觉无明显障碍。 感觉分离、节段性、对称性感觉分离、节段性、对称性 n 脊髓丘脑（侧）束损害：脊髓丘脑（侧）束损害： 损害对侧损害对侧 23个节段以下的痛、温觉个节段以下的痛、温觉 的消失或减退。的消失或减退。 传导束型传导束型 12 脊髓半侧损害脊髓半侧损害 脊髓半切综合症（脊髓半切综合症（ Brown-Sequard syndrome) 1、病变、病变 同侧同侧 有损害节段以下的有损害节段以下的 上上 运动神经元运动神经元 瘫痪瘫痪 该侧锥体束受损该侧锥体束受损 2、病变、病变 同侧同侧 深感觉障碍深感觉障碍 该侧后索受损该侧后索受损 3、病变、病变 对侧对侧 有损害节段有损害节段 23个平面以下的痛个平面以下的痛 、温觉减退或消失，触觉尚可保持良好、温觉减退或消失，触觉尚可保持良好 脊髓丘脑侧束受损脊髓丘脑侧束受损 4、病变、病变 同侧同侧 血管舒缩运动功能障碍血管舒缩运动功能障碍 13 急性脊髓横断性损害急性脊髓横断性损害 acute across lesion of spinal cord n 早期早期 断联休克（脊髓休克）断联休克（脊髓休克） 持续持续 1-6周周 原因：脊髓原因：脊髓 突然失去高级中枢的调节突然失去高级中枢的调节 n 后期后期 （高反射期（高反射期 stage of heightened reflex activity） 肌张力增高，腱反射亢进，病理肌张力增高，腱反射亢进，病理 征（征（ +），反射性排尿。），反射性排尿。 14 脊髓节段定位诊断脊髓节段定位诊断 n 节段性症状节段性症状 (the symptom of segmentaly damage)： 1、这一节段支配的肌肉产生、这一节段支配的肌肉产生 驰缓性瘫痪，驰缓性瘫痪， 2、与这一节段有关的反射消失，、与这一节段有关的反射消失， 3、它所支配的区域出现根痛或根性分布、它所支配的区域出现根痛或根性分布 的感觉障碍。的感觉障碍。 感觉障碍平面感觉障碍平面 反射异常改变反射异常改变 ： 反射消失节段反射消失节段 病灶所在病灶所在 反射亢进最高节段反射亢进最高节段 病灶下界病灶下界 15 感觉的节段性支配感觉的节段性支配 胸部皮节的节段性分布最明显胸部皮节的节段性分布最明显 乳乳 头头 -T4 剑剑 突突 -T6 肋肋 缘缘 -T8 脐脐 -T10 腹股沟腹股沟 -T12 L1 一个神经根对应一个神经根对应 一个皮节，一个皮节一个皮节，一个皮节 由三个神由三个神 经根重叠支配经根重叠支配 16 部分反射中心部分反射中心 n肱二头肌反射肱二头肌反射 (biceps reflex) C56 n肱三头肌反射肱三头肌反射 (triceps reflex) C78 n膝反射膝反射 (knee reflex) L24 n踝反射踝反射 (ankle reflex) S12 17 颈上段（颈上段（ C14）病变）病变 (superior cervical segment damage) n 运动障碍：头、颈、肩胛部运动障碍，运动障碍：头、颈、肩胛部运动障碍， 可有膈肌麻痹，四肢痉挛性瘫痪可有膈肌麻痹，四肢痉挛性瘫痪 n 感觉障碍：根痛位于枕及颈后部感觉障碍：根痛位于枕及颈后部 可有面部感觉障碍可有面部感觉障碍 莱尔米特莱尔米特 (Lhermitte)征征 n 植物神经功能障碍：有括约肌功能障植物神经功能障碍：有括约肌功能障 碍、四肢躯干多无汗等碍、四肢躯干多无汗等 18 颈膨大（颈膨大（ C5T2）病变）病变 (cervical enlargement damage) n 运动障碍运动障碍 (dyskinesia) 双上肢周围性瘫痪双上肢周围性瘫痪 双下肢中枢性瘫痪双下肢中枢性瘫痪 n 感觉障碍感觉障碍 根痛根痛 肩部肩部 上肢放射痛上肢放射痛 节段性感觉减退消失节段性感觉减退消失 n 括约肌及植物神经功能障碍括约肌及植物神经功能障碍 有括约肌功能障碍有括约肌功能障碍 Horner征征 19 胸段病变主要临床表现胸段病变主要临床表现 n 双上肢未受影响双上肢未受影响 双下肢痉挛性瘫痪双下肢痉挛性瘫痪 (spastic paralysis） n 病变水平以下感觉障碍病变水平以下感觉障碍 可有根性痛可有根性痛 肋间神经痛、上腹及腰背肋间神经痛、上腹及腰背 部疼痛，有时伴有带状疱疹部疼痛，有时伴有带状疱疹 n 毕夫（毕夫（ Beever）征，亦称脐孔征（阳性）征，亦称脐孔征（阳性） n 大小便障碍，出汗异常大小便障碍，出汗异常 20 腰膨大（腰膨大（ L1S2）病变）病变 (lumbar enlargement damage) n 腰上段（腰上段（ L12 ）病变）病变 1、 双侧髋关节屈曲障碍，股骨内收肌驰缓性瘫痪双侧髋关节屈曲障碍，股骨内收肌驰缓性瘫痪 ， 踝、足趾的运动为痉挛性瘫痪踝、足趾的运动为痉挛性瘫痪 (spastic paralysis) 2、根性痛部位大多在腹股沟、臀外部、会阴部及大、根性痛部位大多在腹股沟、臀外部、会阴部及大 腿内侧腿内侧 n 腰下段（腰下段（ L35， S12）病变）病变 1、 膝、踝反射消失膝、踝反射消失 、根性痛大腿前外侧小腿外侧，双下肢感觉障碍、根性痛大腿前外侧小腿外侧，双下肢感觉障碍 21 圆锥病变圆锥病变 （包括（包括 S35、尾节）、尾节） (conus medullaris damage) n 双下肢无明显运动障碍双下肢无明显运动障碍 n 马鞍形感觉障碍马鞍形感觉障碍 n 膀胱、直肠功能障碍膀胱、直肠功能障碍 马尾病变马尾病变 （ 腰腰 2至尾节共至尾节共 10对神经根组成）对神经根组成） n 与腰段脊髓病变相似与腰段脊髓病变相似 22 病因、诱因病因、诱因 (cause and provocation) 病因：不明病因：不明 ， 可能为病毒感可能为病毒感 染后引染后引 起起 的异常免疫应答的异常免疫应答 诱因：过度疲劳、外伤、受凉等诱因：过度疲劳、外伤、受凉等 急性脊髓炎急性脊髓炎 (acute myelitis) 生物源性生物源性 急性横贯性脊髓炎急性横贯性脊髓炎 (acute transverse myelitis) 最常见最常见 23 n 病理病理 (pathology) 可累及脊髓全长可累及脊髓全长 胸段最多见胸段最多见 （ 7074.5%） T35 其次是颈段（其次是颈段（ 12.713%)，腰段（，腰段（ 1011.7%)， 骶髓很少（骶髓很少（ 1%） 肉眼肉眼 (naked eye observation) 镜下镜下 (microscope observation) 24 临床表现临床表现 (clinical menifestations) n 任何年龄均可发病，青壮年多见任何年龄均可发病，青壮年多见 n 前驱症状前驱症状 n 诱因诱因 n 脊髓症状出现急骤，在数小时至脊髓症状出现急骤，在数小时至 2 3天天 发展为完全性截瘫发展为完全性截瘫 n 取决于受累脊髓的节段和病变的范围取决于受累脊髓的节段和病变的范围 25 典型症状典型症状 (typical symptom) （以胸段横贯性损害为例）（以胸段横贯性损害为例） 运动障碍运动障碍 (dyskinesia) 早期：表现脊髓休克早期：表现脊髓休克 (spinal concussion) 休克期的恢复：肌张力逐渐增高休克期的恢复：肌张力逐渐增高 ，腱反射亢进，病理征（，腱反射亢进，病理征（ +），部），部 分肌力恢复（远端开始）分肌力恢复（远端开始） 26 感觉障碍感觉障碍 (sensory disturbance) 病变节段以下所有感觉缺失病变节段以下所有感觉缺失 感觉过敏区感觉过敏区 /束带状感觉异常束带状感觉异常 27 大小便潴留、失禁大小便潴留、失禁 逼尿肌松驰逼尿肌松驰 无张力性神经原性膀胱无张力性神经原性膀胱 充盈性尿失禁充盈性尿失禁 逼尿肌痉挛（逼尿肌痉挛（ 长期引流没有定期充盈）长期引流没有定期充盈） 痉挛性痉挛性 小膀胱小膀胱 急迫性尿失禁急迫性尿失禁 逼尿肌节律性收缩逼尿肌节律性收缩 自主节律性排尿自主节律性排尿 节律性尿失禁节律性尿失禁 病变节段以下血管舒缩功能病变节段以下血管舒缩功能 、泌汗反应及皮肤、泌汗反应及皮肤 、 指甲的指甲的 功能障碍功能障碍 膀胱直肠和其他植物神经功能障碍膀胱直肠和其他植物神经功能障碍 28 脊髓炎的的其他类型脊髓炎的的其他类型 急性上升性脊髓炎急性上升性脊髓炎 ：低节段：低节段 较高节段较高节段 (acute ascending myelitis) 临床表现：感觉障碍、瘫痪临床表现：感觉障碍、瘫痪 迅速迅速 向上向上 蔓延蔓延 下肢下肢 上肢上肢 颈部颈部 延髓延髓 四肢瘫痪四肢瘫痪 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 吞咽困难吞咽困难 言语障碍言语障碍 29 辅助检查辅助检查 (assisted examination) 周围血液：白细胞轻度增高、多数正常周围血液：白细胞轻度增高、多数正常 脑脊液（脑脊液（ CSF） ：多数病人动力学检查提：多数病人动力学检查提 (cerebrospinal fluid) 示椎管通畅示椎管通畅 白细胞轻度增高白细胞轻度增高 蛋白正常或轻度增高蛋白正常或轻度增高 糖、氯化物正常糖、氯化物正常 X线脊柱平片线脊柱平片 (spinal column x-ray)：无明显异常：无明显异常 磁共振磁共振 (MRI)： 30 鉴别诊断鉴别诊断 (differential diagnosis) n视神经脊髓炎视神经脊髓炎 n急性硬脊膜脓肿急性硬脊膜脓肿 31 急性脊髓炎与急性硬脊膜脓肿的鉴别（急性脊髓炎与急性硬脊膜脓肿的鉴别（ 一）一） 急性脊髓炎急性脊髓炎 硬膜外脓肿硬膜外脓肿 先驱症状先驱症状 有有 30%-50%病前病前 全身症状全身症状 轻轻 重重 背痛背痛 无或轻、重（无或轻、重（ +） 剧烈（剧烈（ +）扩散）扩散至邻近节段至邻近节段 脊柱压痛脊柱压痛 无无 或（或（ +） 明显（明显（ +） 周围血象周围血象 白细胞正常或轻度白细胞正常或轻度 白细胞白细胞 32 急性脊髓炎与急性硬脊膜脓肿的鉴别（急性脊髓炎与急性硬脊膜脓肿的鉴别（ 二）二） 急性脊髓炎急性脊髓炎 硬膜外脓肿硬膜外脓肿 CSF 白细胞正常或增高白细胞正常或增高 （淋巴细胞为主）（淋巴细胞为主） 白细胞增高白细胞增高 （中性粒细胞）（中性粒细胞） 蛋白含量正常或轻蛋白含量正常或轻 度增高度增高 蛋白含量明显增高蛋白含量明显增高 椎管椎管 椎管腔多数通畅椎管腔多数通畅 椎管腔有梗阻椎管腔有梗阻 33 鉴别诊断（续）鉴别诊断（续） n 脊柱结核脊柱结核 全身中毒症状全身中毒症状 其他结核病灶其他结核病灶 脊柱脊柱 X线线 有典型改变有典型改变 n 转移瘤转移瘤 n 脊髓出血脊髓出血 34 治疗治疗 (therapy) n 药物治疗药物治疗 (drag treatment) (1)皮质类固醇激素皮质类固醇激素 (corticosteroids) 甲基强的松龙甲基强的松龙 5001000mg iv gtt q.d35天天 地塞米松地塞米松 1020mg iv gtt q.d 10天一疗程天一疗程 后改强的松龙口服后改强的松龙口服 (2)抗生素抗生素 (antibiotics) (3) 维生素维生素 B族族 (vitamin B) (4)其他药物：血管扩张药，细胞活化剂其他药物：血管扩张药，细胞活化剂 35 治疗治疗 (therapy) n护理护理 (nursing) n康复治疗康复治疗 (rehabilitation) 36 预后预后 (prognosis) n与下列因素有关与下列因素有关 (1)脊髓受损程度脊髓受损程度 (the degree of spinal cord damaged) (2)并发症并发症 (complication) 37 脊髓压迫症脊髓压迫症 ( spinal cord compression) (是一组具有是一组具有 占位占位 性特征的性特征的 椎管内椎管内 病变）病变） 病因病因 : 肿瘤肿瘤 : 最常见最常见 ，椎管内或脊髓本身的肿瘤最，椎管内或脊髓本身的肿瘤最 为常见为常见 炎症炎症 : 急性脓肿、慢性真性肉芽肿、蛛网膜急性脓肿、慢性真性肉芽肿、蛛网膜 粘连粘连 损伤：椎体、椎管的骨折、脱位损伤：椎体、椎管的骨折、脱位 其他：脊髓血管畸形、椎间盘突出其他：脊髓血管畸形、椎间盘突出 等等 38 n压迫对脊髓的影响：压迫对脊髓的影响： 1、机械性压迫、机械性压迫 (mechanical oppression) 2、供血障碍、供血障碍 (blood supply block) 39 病理生理病理生理 (pathophysiology) 急性压迫急性压迫 (acute oppression)： 脊髓遭受急速压迫脊髓遭受急速压迫 静脉回流障碍（静脉回流障碍（ 肿胀、体积增大）肿胀、体积增大） 加剧压迫加剧压迫 动动 脉供血障碍，组织缺血、缺氧。脉供血障碍，组织缺血、缺氧。 多见于脊椎外伤后椎管内血肿或骨多见于脊椎外伤后椎管内血肿或骨 折片压迫、急性硬膜外脓肿、转移瘤折片压迫、急性硬膜外脓肿、转移瘤 40 n 慢性压迫慢性压迫 (chronic oppression) 代偿性代偿性 如髓外压迫：神经根刺激或损害症状如髓外压迫：神经根刺激或损害症状 相应传导束损害症状相应传导束损害症状 半切症状半切症状 脊髓功能完全障碍脊髓功能完全障碍 41 临床表现临床表现 (clinical menifestations) 42 临床表现临床表现 (clinical menifestations) 1、病程经过、病程经过 (disease course) n 急性压迫急性压迫 acute oppression（外伤性血肿、硬（外伤性血肿、硬 脊膜外脓肿）脊膜外脓肿） 起病急，进展迅速（数小时起病急，进展迅速（数小时 数天）数天） n 慢性压迫慢性压迫 chronic oppression（良性肿瘤等）（良性肿瘤等） 起病缓慢，早期症状不明显或仅有相应部起病缓慢，早期症状不明显或仅有相应部 位不适位不适 不引起注意，不引起注意， 易误诊易误诊 疼痛剧烈，力弱，感觉障碍疼痛剧烈，力弱，感觉障碍 就诊就诊 43 2、症状、体征、症状、体征 (symptom、 physical sign) n 神经根症状神经根症状 (nerve root symptom)： 刺刺 激后根激后根 根痛根痛 (root ache) 部位：局限于受累的神经根分布皮节区域部位：局限于受累的神经根分布皮节区域 局限局限 较广泛，较广泛， 一侧性一侧性 双侧性双侧性 性质：电击样、刀割样、撕裂样性质：电击样、刀割样、撕裂样 持续时间：间歇性痛，每次发作数秒至数分，持续时间：间歇性痛，每次发作数秒至数分， 间隙期全无症状间隙期全无症状 压迫加剧压迫加剧 间歇性间歇性 持续性持续性 胸腹压突然胸腹压突然 触发、加剧触发、加剧 改变体位时可改变体位时可 加重或减轻加重或减轻 临床表现（临床表现（ continue） 44 根痛根痛 (root ache)髓外压迫多见髓外压迫多见 病变位于脊髓腹侧者无根痛，但有局限性运动障病变位于脊髓腹侧者无根痛，但有局限性运动障 碍碍 n 感觉障碍感觉障碍 (sensory disturbance)： 脊脊 神经后根、脊髓内的各种感觉传导束受到刺激或神经后根、脊髓内的各种感觉传导束受到刺激或 损害损害 后根后根 (posterion root): 根痛根痛 节段性感觉障碍节段性感觉障碍 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 (spinothalamic tract): 对侧对侧 23节节 段以下痛、温觉障碍段以下痛、温觉障碍 后索后索 (posterion funiculus): 病变水平以下同侧病变水平以下同侧 深感觉障碍深感觉障碍 （运动觉、位置觉、振动觉等）（运动觉、位置觉、振动觉等） 临床表现（临床表现（ continue） 45 临床表现（临床表现（ continue ） 感觉障碍出现的水平及次序：髓内、髓外感觉障碍出现的水平及次序：髓内、髓外 不一样不一样 髓内病变髓内病变 (damage in spinal cord) 离心式离心式 马鞍回避（鞍区最后受累）马鞍回避（鞍区最后受累） 早期可有感觉分离现象早期可有感觉分离现象 根痛少见根痛少见 髓外病变髓外病变 (damage out of spinal cord) 向心式向心式 ，根痛多见，根痛多见 横贯性损害横贯性损害 46 n 运动障碍运动障碍 (dyskinesia)，腱反射异常，腱反射异常 (tendon reflex abnormality) 急性早期急性早期 脊髓休克脊髓休克 早期：乏力，精细动作困难，步行易疲劳等早期：乏力，精细动作困难，步行易疲劳等 症状期：肌力减退症状期：肌力减退 完全瘫痪完全瘫痪 前根损害前根损害 下运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪 （弛缓性瘫痪）（弛缓性瘫痪） 皮质脊髓束损害皮质脊髓束损害 上运动神经元性上运动神经元性 瘫痪（痉挛性瘫痪）瘫痪（痉挛性瘫痪） 截瘫或四肢瘫，单肢瘫少见截瘫或四肢瘫，单肢瘫少见 临床表现（临床表现（ continue ） 47 临床表现（临床表现（ continue ） n 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 (autonomic nerve dysfunction) 尿潴留、便秘、大小便失禁尿潴留、便秘、大小便失禁 髓内病变髓内病变 圆锥病变圆锥病变 病变水平以汗腺、血管舒缩功能及皮肤营养病变水平以汗腺、血管舒缩功能及皮肤营养 障碍障碍 脊膜刺激症脊膜刺激症 : 髓外硬膜外病变髓外硬膜外病变 括约肌功能障碍出现早括约肌功能障碍出现早 48 辅助检查辅助检查 n CSF 动力学检查动力学检查 无阻塞无阻塞 与肿瘤体积大与肿瘤体积大 部分阻塞部分阻塞 小，是否有蛛网膜小，是否有蛛网膜 完全阻塞完全阻塞 粘连有关。粘连有关。 细胞数多数正常细胞数多数正常 颜色与蛋白含量颜色与蛋白含量 蛋白含量少蛋白含量少 无色透明无色透明 多多 淡黄色至橘黄色淡黄色至橘黄色 蛋白含量与蛛网膜下腔阻塞程度蛋白含量与蛛网膜下腔阻塞程度 阻塞时间阻塞时间 有关有关 阻塞水平阻塞水平 肿瘤性比非肿瘤性高肿瘤性比非肿瘤性高 49 辅助检查（续）辅助检查（续） 脊柱脊柱 X线摄片线摄片 脊髓造影脊髓造影 CT、 MRI： 病变部位，病变部位， 上下界限，上下界限， 病变性质病变性质 50 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 (diagnosis and differential diagnosis) 1、压迫性还是非压迫性、压迫性还是非压迫性 (oppression or unoppression) 急性脊髓炎急性脊髓炎 (acute myelitis) 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 (spinal arachnitis) 脊髓造影可见造影剂在椎管内呈滴状或斑块状脊髓