抗菌药物临床应用管理及多重耐药菌感染预防与控制PPT课件

抗菌药物临床应用管理及多重抗菌药物临床应用管理及多重 耐药菌感染预防与控制耐药菌感染预防与控制 1 2011年 2月 13日 -14日全国医疗管理 工作会议在北京召开 。 针对抗菌药物滥用问题， 卫生部将从 2011开始在全国开展 “ 抗菌药物应用专项治理行动 ” ，为 期 3年 。 抗菌药物临床应用专项整治启动 2 整治目标整治目标 进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化 抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临 床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用 有效遏制细菌耐药； 针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题 ，采取标本兼治的措施加以解决； 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长 效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用 能力和管理水平持续改进。 3 活动范围活动范围 全国各级 各类医疗 机构 重点是二级以上 公立医院 4 重点内容重点内容 明确抗菌药物临床应用管理责任制 n医疗机构负责人是抗菌药物临床应用 第一责任人，将抗菌药物临床应用管 理作为医疗质量和医院管理的重要内 容纳入议事日程，明确抗菌药物临床 应用管理组织机构，层层落实责任制 ，建立、健全抗菌药物临床应用管理 工作制度和监督管理机制。 5 重点内容重点内容 u开展抗菌药物临床应用基本情况调查 n医疗机构对院、科两级抗菌药物临床 应用情况开展调查：抗菌药物品种、 剂型、规格、使用量、金额，使用量 排名前 10位的抗菌药物品种，住院患 者抗菌药物使用率、使用强度、 I类 切口手术和介入治疗抗菌药物预防使 用率，门诊抗菌药物处方比例 6 经临床长期应用证 明安全、有效，对 细菌耐药性影响较 小，价格相对较低 的抗菌药物。 非限制使用 与非限制使用级抗菌 药物相比较，该类药 物在疗效、安全性、 对细菌耐药性影响、 药品价格等某方面存 在局限性，不宜作为 非限制级药物使用。 限制使用 1.具有明显或严重不良反 应 2.需要加以保护以免细菌 过快产生耐药而导致严重 后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌 药物，其疗效或安全性任 何一方面的临床资料尚较 少，或并不优于现用药物 的； 4.药品价格昂贵的抗菌药 物 特殊使用 n实行抗菌药物分级管理制度 (抗菌 药 物管理目 录 由 卫 生部另行制定 ) 重点内容 7 l 严格医师和药师资质管理 l 二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药 物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合 格的授予相应的处方权和调剂资格； l 其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫 生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格 的， 授予抗菌药物处方权或调剂资格 重点内容 8 重点内容 （一） 药品管理法 、 执业医师法 、 抗菌药物临床应用管理办法 、 处 方管理办法 、 医疗机构药事管理规定 、 中国国家处方集 等相关法律、法 规、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床使用及管理制度； （三）抗菌药物临床应用指导原则； （四）细菌耐药与抗菌药物相互作用； （五）抗菌药物不良反应的防治。 9 l 严格医师和药师资质管理 l 对 不同 级别 医 务 人 员 使用不同 级别 抗菌 药 物 资 格 进 行限定 l 中 级 以上 专业 技 术职务 任 职资 格 -限制使用 级 l 高 级 专业 技 术职务 任 职资 格 -特殊使用 级 l 临 床使用特殊使用 级 抗菌 药 物 严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的 会诊人员 会诊同意，门诊 处方不得开具特殊使用级抗菌药物。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病 科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担 任。 l 紧 急情况下，医 师 可越 级 使用抗菌 药 物， 处 方量限于 1天 l 医 疗 机构 应 当 严 格控制 门诊 患者静脉 输 注使用抗菌 药 物比例 重点内容 10 加强抗菌药物购用管理（ 严格控制品 种品规 ） n三级医院抗菌药物品种原则上 不超 过 50种 n二级医院抗菌药物品种原则上不超 过 35种 重点内容重点内容 11 重点内容重点内容 n同一通用名称注射剂型和口服剂型 各不 超过 2种 ，处方组成 类同的复方制剂 1-2 种 ； n三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类 抗菌药物口服剂型不超过 5个 品规，注射 剂型不超过 8个 品规，碳青霉烯类抗菌药 物注射剂型不超过 3个 品规，氟喹诺酮类 抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个 品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个 品规。 12 卫生部：品种遴选总原则卫生部：品种遴选总原则 三级医院抗菌药物品种原则上不超过 50种 同一通用名称，注射剂型和口服剂型各不 超过 2种 处方组成类同的复方制剂 1-2种 临床需要，质量优先，价格合理 : 清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差的品 种 13 卫生部卫生部 ：各类抗菌药物品规限制：各类抗菌药物品规限制 u遴选药物范围 不包括： 抗结核药 （如：链霉素） 抗病毒药 抗寄生虫药 中成药 （黄连素） 外用药 （滴眼剂、栓剂 、外 用乳膏剂、阴道泡腾片 /软胶囊等） 14 u抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 n 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% n 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% n 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下 n I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30% n 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制 在 术前 30分钟至 2小时 n I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 不超过 24小时 重点内容重点内容 15 重点内容重点内容 加强临床微生物标本检测和细菌耐 药监测 n微生物学检查 ：二级以上医院要 设置感染性疾病科和临床微生物 室，接受抗菌药物治疗住院患者 微生物检验样本 送检率应不低于 30%。 16 重点内容重点内容 u落实抗菌药物处方点评制度 n组织相关专业技术人员对抗菌药物处 方、医嘱实施专项点评。（重点抽查 感染科、外科、呼吸科、重症医学科 等临床科室以及 I类切口手术和介入 治疗病例） 17 重点内容重点内容 n对合理使用抗菌药物前 10名的医师，向 全院公示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。点 评结果作为绩效考核重要依据。 n对出现抗菌药物超常处方 3次以上且无正 当理由的医师提出警告，限制其特殊使 用级和限制使用级抗菌药物处方权；限 制处方权后，仍连续出现 2次以上超常处 方且无正当理由的，取消其抗菌药物处 方权。 18 n 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系 细菌耐药率 相应的措施 超过 30% 及时将预警信息通报医务人员 超过 40% 慎重经验用药 超过 50% 参照药敏试验结果选用 超过 75% 暂停临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用 重点内容重点内容 19 进一步加强抗菌药物临床应用专项整治进一步加强抗菌药物临床应用专项整治 2012年 4月 24日，卫生部以卫生部令形式出 台了 抗菌药物临床应用管理办法 。 抗菌药物临床应用管理办法 已于 2012 年 2月 13日经卫生部部务会审议通过，现予 以发布，自 2012年 8月 1日起施行。 2012年 5月 15日，卫生部召开专项工作视频 会， 20 抗菌药物临床应用管理办法（略）抗菌药物临床应用管理办法（略） 医疗机构应当严格执行 处方管理办法 、 医疗机构药事管理规定 、 抗菌药物临床应 用指导原则 、 国家处方集 等相关规定及 技术规范， 加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临 床应用和药物评价的管理。 21 抗菌药物临床应用管理办法（略）抗菌药物临床应用管理办法（略） 医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录 品种结构， 并于每次调整后 15个工作日内向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门备 案。 调整周期原则上为 2年，最短不得少于 1年 。 22 u 近年来，由于抗菌药物泛用、滥用 u 医院耐药菌，尤其是 MDROs不断增多 u 已渐成为医院感染的重要病原菌 u 临床医务人员对传染途径、控制措施的认 识也渐提高 u 但对所有的医院都面临着耐药菌传播 u 控制耐药菌感染，手卫生是关键 u 已引进世界各国各级医院医务人员高度关 注与重视 多重耐药菌感染与控制 23 24 今天不采取行动 明天就无药可用 25 为什么要关注 多重耐药菌感染 （ MDROs）？ 26 细菌耐药日益严重细菌耐药日益严重 “目前抗菌药物失去作用的速度比科学家 发现新抗菌药物的速度差不多。 ” 27 何为多重耐药菌？何为多重耐药菌？ u 多重耐药菌（ Multidrug-Resistant Organism, MDROs） u 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌 药物同时呈现耐药的细菌 28 常见多重耐药菌常见多重耐药菌 multidrug-resistant organisms,MDROs MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBLs 产超广谱 内酰胺酶 MDR-GNB 多重耐药革兰阴性杆菌 29 国内外多重耐药菌（国内外多重耐药菌（ MDROs） 感染的现状感染的现状 1961年，英国首次报道了 MRSA。 美国 Reacher等对血液中分离出的金黄 色葡萄球菌进行了连续 9年监测 结果发现 MRSA显著增加，从 90年的 1.7% 上升至 98年 34%。 国外 MRSA感染现状 30 国外国外 MRSA感染的现状感染的现状 美国 NNIS报告 2003年分离的 MRSA较 98-02年上升了 11%， ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率： 90年 代中期： 30%-40% 2002年： 57% 2003年， NNIS系统监测 ICU患者 MRSA检出率为 59.5% 1996年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色 葡萄球菌（ VISA） 2002年美国 CDC确证了世界第一例真正 VRSA 31 Fluoroquinolone use and Resistance in Gram neg rods 77 ICUs, USA Neuhauser JAMA 2003;289:885-888. 32 MRSA Non-ICU Patients ICU Patients Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections in USA Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 33 金黄色葡萄球菌中金黄色葡萄球菌中 MRSA的比例的比例 欧洲欧洲 1990-1991 (43家医院家医院 , 7354 菌株菌株 ) Pays % Pays % Denmrk 0,1 Austria 21,6 Sweden 0,3 Belgium 25,1 Netherland 1,5 Spain 30,3 Switzerland 1,8 France 33,6 Germany 5,5 Italy 34,3 Voss ICAAC anaheim 1992 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994 34 国外国外 VRE感染的现状感染的现状 1986年，质粒介导的 VRE在欧洲首先被检测到，此 后有过大量报道，以美国最为多见。 美国 2004年对 670家医院的耐药监测显示 VER位于 医院耐药菌第二位 2005年 VRE发生率约为 28% 由 28个国家 700个临床微生物实验室参加的欧洲 EARSS监测资料（ 1999-2002年）显示耐万古霉素 粪肠球菌为 70%，屎肠球菌为 37% 35 VRE Non-ICU Patients ICU Patients Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections in USA Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 36 ESBLs耐药现状耐药现状 ESBLs是 1982年在英格兰首先被发现，随之在世 界各地不断有新的 ESBLs被检出。 美国有关资料显示 10%-40%的大肠埃希菌和肺炎 克雷伯菌表达 ESBLs。 2001年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产 KPC 酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类 抗菌药物在内的所有 -内酰胺类抗菌药物，但对 头孢他啶和状孢西丁相对较弱。 37 MDR-AB耐药现状耐药现状 1991年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药 的鲍曼不动杆菌（ CRAB），研究显示碳青霉烯 酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制 对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的 常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（ PDRA ）。 由 PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高 ，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈 的选择。 38 我国细菌药现状（我国细菌药现状（ 2006-2007） 临床分离细菌耐药严重，耐药率高。 MRSA和 MRSE的检出率分别为 56.1%和 81.0% 对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为 7.8% 已出现对万古、替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌 大肠埃希、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在 40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药 率达到 70% 非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至 20%-40% 39 Mohnarin ESBLs及及 MRSA阳性检出率阳性检出率 (06-07年年 ,全国全国 84所医院所医院 ) 40 全国医院感染监测网全国医院感染监测网 41 我我 国国 细细 菌菌 耐耐 药药 现现 状状 u 汪复等细菌耐药性研究： u 临床分离菌株共 36001株，其中革兰氏阳性菌占 34.3%，革兰氏阴性菌占 65.7%，金黄色葡萄菌和凝 固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株平均为 58% 和 77% u 大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克 雷伯菌）中产 ESBLs株平均为 55%和 45% u 葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对 内酰胺类抗菌药 物和其他抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感 株，但仍有 60%-80%的菌株对磷霉素、复方磺胺甲 噁唑或利福平敏感 42 u 铜绿假单胞对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为 36%和 28.5% u 不动杆菌属对两者的耐药率分别为 35%和 40%，不 发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率均显著 高于肠杆菌科细菌 u 在多数医院中均出现泛耐药革兰氏阴性杆菌，以 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌较多 u 各医院细菌耐药性仍呈增长趋势 u 尤其肠球菌属中 VRE和革兰阴性杆菌中多重耐药株 和泛耐药株有所增多 u 采取有效的控制措施刻不容缓 我我 国国 细细 菌菌 耐耐 药药 现现 状状 43 湖北省细菌耐药现状湖北省细菌耐药现状 2010年湖北省细菌耐药情况总体呈上升趋势 较 2009年敏感性下降 10%以上的抗菌药物 儿童组： 氨苄西林对肠球菌 头孢曲松、派拉西林 /他唑巴坦对肠杆菌属 三代头孢、环丙沙星及复方新诺明对沙门菌属 环丙沙星对铜氯假单胞菌 成人组： 环丙沙星对沙门菌属 环丙沙星和左氧氟沙星对沙雷菌属 庆大霉素和复方新诺明对假单胞菌属 喹诺铜类对流感嗜血杆菌 44 2010年湖北省多重耐药菌情况年湖北省多重耐药菌情况 耐药细菌 成人 儿童 痰和咽拭 痰、咽拭以 外的标本 痰和咽拭 痰、咽拭以 外的标本 MRSA 产 ESBLs大肠埃希氏菌 产 ESBLs克雷伯菌属 耐 IPM/MEM鲍曼不动杆菌 耐 IPM/MEM铜绿假单胞菌 79.6%(648) 67.3%(678) 36.9%(727) 39.0%(883) 13.3%(1184) 49.2%(957) 51.7%(2486) 29.4%(643) 37.7%(387) 12.1%(786) 27.0%(104) 72.1%(154) 61.4%(114) 22.6%(62) 6.1%(66) 38.0%(297) 53.7%(215) 45.5%(55) 38.5%(39) 18.5%(92) 45 耐药菌感染的危害耐药菌感染的危害 细菌耐药性对人类健康的影响和造成的经济学 损失是巨大的 Holmberg等的研究表明，包括医院内感染和 社区获得性感染 耐药菌感染者的住院时间和病死率，至少是同 种感染者的 2倍 对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或更昂 贵的抗菌药物 46 MDROs感染预防控制存在的问题感染预防控制存在的问题 医院领导对感染管理工作重视不够 医护人员对防控工作的重要性认识不足 预防控制措施及制度不健全 缺少有效的监督、检查、评估及执行力 47 MDROs感染防控存在的问题感染防控存在的问题 临床抗菌药物使用不合理，泛用、滥用 、使用量大、多联使用、无指征用药、 用药时间长 医务人员的手卫生不到位 预防隔离措施落实难 未开展有效的耐药菌监测与控制 48 制定相关法规、规范： l美国 CDC2006年制订了 多重耐药菌管理 指南 ，建议控制耐药菌感染的一般措 施 l行政支持 l医务人员教育培训 l临床抗菌药物合理使用 lMRDOs的监测，了解耐药现状和流行趋势 如何遏制多重药菌感染？ 49 l 预防 MDROs的传播 针对所有患者实施标准预防； 接触预防：手套、隔离衣； 接触预防的终止：目前没有明确定论； 患者最好为单间安置； 环境措施：环境物表的清洁与消毒、医疗 器械的清洗消毒、隔离房间优先清洁。 多重耐药菌管理指南多重耐药菌管理指南 USA 50 Quick and direct notification of new cases to the physician (visit, phone call)； Flag on lab reports (watch the MRSA- ESBL!)； Flag on patients room door and chart cover, using the same logo for all hospitals； Single-bed rooms (or cohorting patients)； MRSA-ESBL control guidelines： main lines（ France） 51 Barrier precaution； Promotion of hand hygiene； Screening： systematic in high incidence units (ICUs) or around a case in low incidence units； Decrease antibiotic consumption。 MRSA-ESBL control guidelines： main lines（ France） 52 我国对我国对 MDROs感染预防控制的要求感染预防控制的要求 2004年卫生部 抗菌药物指导原则 2008年 “关于进一步加强抗菌药物临床应用管理 的通知 ” 2009年 “关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知 ” 2009年 “加强多重耐药菌医院感染控制工作的通 知 ” 2011年 “多重耐药菌医院感染预防与控制技术指 南（试行） ” 53 关于抗菌药物临床应用管理关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知有关问题的通知 具体措施：对主要目标细菌耐药率 超过 30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本 院医务人员。 超过 40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 超过 50%的抗菌药物 ,应参照药敏试验结果选用 。 超过 75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临 床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定 是否恢复其临床应用。 54 关于加强关于加强 MDROs院感控制工作的通知院感控制工作的通知 通知指出，采取有效措施，预防和控制 MDROs的传 播 对 MRSA、 VRE、 ESBLs（ +）和 MDR-AB等实施目标性 监测，及时发现、早期诊断 MDROs感染患者和定植 患者 加强微生物实验室对 MDROs的检测及其对抗菌药物 敏感性、耐药模式的监测 根据监测结果指导临床对 MDROs医院感染的控制工 作。 55 关于加强关于加强 MDROs医院感染控制工作的通知医院感染控制工作的通知 通知要求医院应当采取措施，有效预防 和控制 MDROs的传播，主要包括： 加强医务人员的手卫生； 严格实施隔离措施； 切实遵守无菌技术操作规程； 56 关于加强关于加强 MDROs医院感染控制工作的通知医院感染控制工作的通知 通知要求医院应当采取措施，有效预防 和控制 MDROs的传播，主要包括： 加强医院环境卫生管理； 加强对医务人员的教育和培训； 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则 ，正确、合理地实施给药方案，加强管 理，减少 MDROs的产生。 57 MDROs医院感染防控技术指南医院感染防控技术指南 与 “关于加强 MDROs院感控制工作的通知 ”比 较，有以下新要求： l监测 MDROs感染菌种增多，包括 MRSA、 VRE 、 ESBLs细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆 菌科细菌 (CRE)如 NDM-1或产碳青霉烯酶 KPC的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌 药物鲍曼不动杆菌 (CR-AB)、多重耐药 /泛 耐药铜绿假单胞菌 (MDR/PDR-PA)和多重耐 药 TB菌。 58 通知通知 要求要求 加强 MDROs医院感染管理 l重视 MDROs医院感染管理。高度重视防控，针对各 个环节，结合实际工作，制订并落实 MDROs感染管 理规章制度和防控措施。 l加强重点环节管理。包括 ICU、新生儿室、血液科 病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点 部门；长期收治在 ICU的患者，使用广谱抗菌药物 治疗或治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合 并慢性基础疾病的患者等。 l加大人员培训力度。提高医务人员对 MDROs医院感 染防控认识，强化 MDROs感染危险因素、流行病学 及防控措施等知识培训。 59 通知通知 要求要求 强化预防与控制措施 严格实施隔离措施。实施标准预防措施，同 时实施接触隔离。 单间隔离，设标识；无条件床旁隔离。不宜将 患者与留置各种管道或免疫功能低下的患者安 置在同一房间。转诊前应通知接诊科室采取相 应隔离措施。 与患者直接接触的医疗器械如听诊器、血压计 等要专人专用，并及时消毒。否则要在每次使 用后消毒。 实施诊疗护理操作时，该类患者安排在最后。 接触患者伤口、分泌物时，戴手套，必要时穿 隔离衣，操作后，及时脱去手套和隔离衣，进 行手卫生。 60 通知通知 要求要求 强化预防与控制措施 l加强医务人员手卫生。严格执行 医务人 员手卫生规范 。提供有效、便捷的手卫 生设施，特别是在重点部门，提高医务人 员手卫生依从性。 l遵守无菌技术操作规程。特别是在实施各 种侵入性操作时。 l加强清洁和消毒工作。特别是 ICU 等重点 部门。使用专用抹布。被患者血液、体液 污染时应立即消毒。出现暴发时应增加清 洁、消毒频次。医疗废物按照有关规定进 行处置和管理。 61 通知通知 要求要求 合理使用抗菌药物 l认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规 定，遵守其基本原则，落实分级管理，实 施个体化给药方案，根据药敏结果，合理 选药，严格执行围术期抗菌药物预防性使 用的相关规定。 l建立和完善临床抗菌药物处方审核制度， 定期向临床医师提供最新的药敏总结报告 和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌 药物，提高抗菌药物处方水平。 62 通知通知 要求要求 建立和完善对 MDROs的监测 l加强 MDROs监测。重视院感部门的建设， 开展常见 MDROs、高危患者的监测，及时 送检标本，必要时开展主动筛查。 l提高临床微生物实验室的检测能力。包括对 MDROs检测及药敏、耐药模式的监测水平 。加强其与感染管理科的联系，及时防控。 患者临床感染症状好转或治愈方可解除隔离 。 l临床微生物实验室至少每半年向全院公布一 次常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全 院和重点部门 MDROs检出变化情况和感染 趋势等。 63 如何推进如何推进 MDROs感染防控感染防控 营造 MDROs感染防控的文化氛围； 根据国家法规，结合医院的实际情况， 制定制度； 多学科合作：临床、药剂、检验、管理 等部门的支持； 开展宣传与培训； 64 如何推进如何推进 MDROs感染的预防控制感染的预防控制 进行调查，了解 MDROs感染的流行病学现 状与特点：可进行回顾或前瞻调查； 在调查的基础上，制定和落实防控方案 ，包括防控措施； 观察干预措施的效果，总结、分析与反 馈、改进与提高，做到持续质量改进； 根据 MDROs防控情况，协助推进医院抗菌 药物的合理使用。 65 u 贯彻实施 “医院感染管理办法 ”的各项规定 u 强化医院感染管理责任制 u 针对耐药菌感染进行监测，控制各个环节 u 制定并落实耐药菌医院感染各项规章制度和有 关技术操作规范 u 医疗、护理、检验、医院感染控制等多学科 u 采取有效措施预防控制耐药菌传播 重视加强耐药菌医院感染管理 66 u 医院应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）、 耐万古霉素的肠球菌（ VRE）、产超广谱 - 内酰胺酶 （ ESBLs）细菌，多重耐药鲍曼不动杆菌，抗菌药物 敏感性，耐药性进行检测，据监测结果指导临床进行 医院感染预防控制 u 医院如发生多重耐药菌感染流行和暴发时，医院感染 管理科应及时组织调查，与相关临床科室和细菌室密 切配合 u 并向全院公布耐药菌感染发生情况，报告医院感染管 理委员会、临床抗菌药物指导小组 u 若出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，所发生病区应检查 所有其他病人所用抗菌药物，必要时停用 加强对耐药菌的监测加强对耐药菌的监测 67 u 加强对其它外院转入者和易感者的监测，尤其是 对年老体弱，同时患有严重基础疾病和免疫功能 低下者，接受侵入性检查、治疗患者（气管切开 、住院时间长或使用广谱、高档抗菌药物） u 医院应采取措施预防和控制耐药菌的传播 u 加强医务人员的手卫生，严格实施隔离措施 u 手卫生是切断耐药菌通过接触传播的最主要措施 u 医务人员可通过手直接或间接传播耐药菌，医务 护理工作中手最容易受到污染 加强耐药菌监测和医务人员手卫生 68 u 对多重耐药菌感染患者和定植患者，严格实施隔离措施 u 患者首选单间隔离，也可将同类耐药菌感染患者和定植 患者安置同一房间 u 不能将耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静 脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安放在 同一房间 u 在实施诊疗护理过程中，医务人员有可能接触多重耐药 菌感染患者或者定植患者的伤口，溃烂面、粘膜、血液 、体液、引流液、分泌物、痰液及粪便时，应戴手套， 必要时穿隔离衣 u 对耐药菌感染患者或者定植患者诊疗护理操作后，必须 及时脱去手套和隔离衣 实实 施施 隔隔 离离 措措 施施 69 u 特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留 置导尿管、放置引流管等操作时，应免疫污染，减少 感染的危险 u 加强医院环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者 和定植患者的病房 u 应当使用专用的物品进行清洁消毒 u 对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保 洁员每天进行擦拭和消毒 u 使用过的抹布、拖布必须进行消毒 u 出现疑似耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次 严格遵守无菌技术操作规程严格遵守无菌技术操作规程 70 u 认真落实 抗菌药物临床应用指导原则 、 “卫生部办公 厅关于加强抗菌药物临床应用管理的通知 ” u 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则 u 正确合理地实施抗菌药物方案 u 加强抗菌药物临床应用的管理，减少或延缓耐药菌的产生 u 应对全院医务人员开展耐药菌感染、预防、隔离等相关知 识培训 u 强化医务人员对耐药菌医院感染控制工作的重视 u 掌握并实施预防和控制耐药菌传播的策略和措施，保障医 疗质量和患者安全 加强临床抗菌药物合理使用加强临床抗菌药物合理使用 71 在许多相关研究中在许多相关研究中 u 证实了医师在诊查不同病人之间 u 护士给病人治疗前后或病人与病人之间清洁洗手 u 都能有效的降低耐药菌株的发生率 手部皮肤菌群分布 常居菌 手上所带的细菌可分为两大类 暂居菌 72 u 常居菌 是指可在皮肤的深层长期生长繁殖，并可重 复分离到的细菌 u 暂居菌 是指主要通过与病人接触，而附着于皮肤上 或周围工作环境接触时而临时污染的微生物（病原 菌、链球菌、假单孢菌、沙门菌、克雷伯菌和金黄 色葡萄球菌） 常居菌 暂居菌 常居菌 皮肤脱屑、出汗 暂居菌 暂居菌 皮肤污染 毛囊、汗腺和皮脂腺 内 常居菌 73 医务人员手的污染医务人员手的污染 u 医务人员手上革兰氏阴