抗菌药物在呼吸系统的合理应用ppt课件

抗菌药物在呼吸系统抗菌药物在呼吸系统 的合理的合理 应用应用 1 1、 2005年美国胸科学会（ ATS） / 美国感染病学会（ IDSA）的医院获得性 肺炎（ HAP）治疗指南对适当（ Adequate）抗菌药治疗做了新定义，适 当治疗包括以下 4个方面 一定义 2 选择正确抗菌药，即 对 病原菌敏感 的抗菌药 使用最佳剂量 给药途径正确，确保药物渗透感染 部位 必要时联合用药 只有同时满足上述 4个条件， 才是适当治疗 ！ 3 2、 也有专家指出适当的 3R原则和 3D原则 3R原则 ： Right Time; Right Patient; Right Antibiotic 3D原则 : Drug; Does; Duration 4 1、上呼吸道感染 应用 抗菌药物 上呼吸道感染（通常称为感冒） 80% 以上由病毒感染引起，一般只需使用抗 病毒药物治疗。当病毒感染超过 48-72 小时后常常合并细菌感染，可能需要 使 用 抗菌药物治疗 二、抗菌药物在呼吸系统不合理 应用的表现 5 由于上呼吸道感染患者中，肺炎支 原体感染率不高，仅 占 2.8%， 所以抗菌 药物主要以阿奇霉素、罗红霉素、喹诺 酮类、一代头孢 菌素 或青霉素类为主， 使用 时间 一般为 5-7天 6 2、慢性咳嗽 与 抗菌药物 临床上通常将以咳嗽为唯一或主要 症状、咳嗽时间 8周、胸部 X线影像无 明显异常者，诊断为慢性咳嗽 2010年中国首个多中心 调查结果显 示，我国慢性咳嗽病因分布特征为 7 常见病因依次为 ： 咳嗽变异性哮 喘（ CVA， 32.6%）、 上气道咳嗽综合症 （ UACS， 18.6%）、 嗜酸性 粒 细胞性 支 气管炎（ EB， 17.3%）、 变应性咳嗽（ AC， 13.2%）和 胃食管反流 性 疾病（ GERC， 4.6%） 不明原因咳嗽 （ 8.5%） 少见病因（如气道结核 等， 5.8% ） 这些均无应用抗菌药物的指证 ！ 8 3、不合理应用抗菌药物引起超级细菌 我国检出 3例超级细菌 1人病亡 9 、 什么是 NMD-1超级细菌？ 2010年 8月 11日柳叶刀杂志一篇 文献报道发现 NMD-1的肠杆菌科细菌对绝 大多数常用抗菌素耐药。研究发现，该 细菌内存在一种 -内酰胺酶基因，该基 因发现者认为其起源于印度新德里，因 此将其命名为 “ 新德里金属 -内酰胺酶 -1” （ NMD-1）基因 10 所谓超级细菌，并非新发现的细菌 ，而是由于不合理应用抗菌药物引起的 能产生金属 -内酰胺酶 -1的普通肠杆 菌，主要在大肠杆菌和肺炎杆菌中被发 现，携带菌对除替加环素、粘菌素之外 对 所有抗生素都具有很高的抗性 11 12 三、社区获得性肺炎（ CAP） 1、 经验性用药十分重要 ， 不同病情 CAP最常见病原体的顺位 门诊： 肺炎链球菌， 肺炎支原体 ， 流感嗜血杆菌， 肺炎衣原体， 病 毒 住院： 肺炎链球菌， 肺炎支原体 ， 肺炎衣原体， 流感嗜血杆菌， 军 团菌， 厌氧菌， 病毒 ICU： 肺炎链球菌， 金黄色葡萄球 菌， 军团菌， GNB， 流感嗜血杆菌 13 目前抗病毒药除神经氨酸酶抑制剂目前抗病毒药除神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（达菲）、扎那米韦（不能奥司他韦（达菲）、扎那米韦（不能 经经 胃肠道吸收，应用时需通过吸纳器将药胃肠道吸收，应用时需通过吸纳器将药 物直接释放到气管内）外疗效多不确切物直接释放到气管内）外疗效多不确切 所以首选药物仍然是呼吸喹诺酮类 （主要有莫西沙星、加替沙星、吉米沙 星、左氧氟沙星 ） 与大环内酯类 抗生素 14 莫西沙星的优点：呼吸喹诺酮类与 茶碱无相互作用，合用无需减少剂量； 喹诺酮类 药物中对 中枢神经系统毒性最 小；莫西沙星同时作用于拓扑异构酶 和 ； 因此在呼吸喹诺酮类 药物中莫西 沙星 是导致耐药突变 G+菌株选择性增值 风险最小的抗菌药；对肺炎链球菌和厌 氧菌活性最强 15 必要时才考虑三代头孢。 切忌所有 感染都选三代头孢治疗（ 如 非假单胞菌 、非重症 CAP肺炎），如果选用三代头 孢，应首选头孢曲松或头孢噻肟，主要 针对肺炎链球菌感染。重症 CAP感染菌 多为军团菌、 G-杆菌、铜绿假单胞菌等 ，抗菌素选用头孢哌酮 +舒巴坦或亚胺 培南 /美罗培南 +莫西沙星 /左氧氟沙星 ） 16 四、院内获得性肺炎（ HAP） HAP以 G-菌感染为主，大约占 60%左 右， G+菌大约 35%，其余为真菌及其他感 染。虽然近来有许多文献报导真菌感染 的比例达 20%以上，但取材很多来自痰 培养，可信度不高 念珠菌是皮肤、口腔、胃肠道等黏 膜的正常菌群。念珠菌经常感染上呼吸 道，但即使是免疫缺陷病人，念珠菌也 极少引起侵袭性的肺念珠菌病 17 痰念珠菌培养及 涂片 经常被口腔念 珠菌污染，故即使多次痰培养为同一种 念珠菌，也不能区分定植和侵袭性感染 欧洲癌症研究和治疗组织 /侵袭性真 菌感染协作组 、 美国变态反应和感染性 疾病学会真菌病研究组（ EORTC/MSG） 2002、 2005、 2008年的侵袭性真菌感染 分级诊断标准均 将痰的念珠菌培养排除 在外 18 HAP的经验用药最好从 G+菌突破； G+ 菌感染往往体温 39 以上，白细胞明显 增高，肺部很快出现空洞及液平，咳黄 色脓痰或脓血痰，可据此初步判断病原 体并经验性用药。如果上述特征不明显 ，也没有相应病原体感染的特征，应首 选抗 G-菌治疗 19 卫生部 2009院内常见 G-菌耐药率排名 头孢哌酮 / 舒巴坦 亚胺培南 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢吡肟 头孢曲松 大肠杆菌 4.5 0.3 2.9 26.5 55.4 肺克 4.7 1.1 10.9 18.5 37.5 阴沟肠杆菌 13.4 1.0 17.2 19.3 36.5 绿脓杆菌 16.9 23.9 20.2 22.1 无抗菌谱 不动杆菌 11.2 18.5 31.2 40.4 无抗菌谱 嗜麦芽假单 孢菌 27.7 97.2 NA 70.8 NA 绿色表示耐药率 30% 20 五、如何治疗难治性支气管 肺感染 （ 无反应肺炎 ） 1、 铜绿假单胞菌 对铜绿假单胞菌肺感染常主张联合 用药，因为单一抗生素治疗，耐药发生 率可高达 50%，有些病人即使治疗后改 善，复发率也很高 21 2、 流感嗜血杆菌 1995年北京 5家医院对 224株流感嗜 血杆菌的药敏试验结果表明 ： 流感嗜血 杆菌对头孢呋肟、头孢克罗及环丙沙星 的敏感性仍高达 98%-100%，故可以 选择 其中之一作为首选药，疗程应较长（不 少于 2周），以防止感染的再燃和复发 22 3、 耐 甲氧西林 的金 黄色葡萄球 菌（ MRSA）和耐苯唑西林的凝固酶阴性葡 萄球菌（ MRSCoN） 北京 5家医院资料，病房 G+菌中 MRSA发生率为 44%， MRSCoN达 52%。无 一株对万古霉素耐药，凝固酶阴性的 葡萄球菌中仅有一株耐万古霉素，故 MRSA和 MRSCoN，万古霉素是最佳选择 ，利耐 唑 胺更优越为其替代品 23 、 假单胞菌 某些假单胞菌（如斯氏、恶臭、洋 葱、腐败、嗜麦芽假单胞菌 等 ）均可成 为支气管 肺 部 感染的条件致病菌， 因此耐药性广，尤其是嗜麦芽假单胞菌 ，对多种 内酰胺类抗生素包括亚胺培 南，以及氨基糖苷类均有很高耐药性， 治疗难度很高 24 但 文献资料显示嗜麦芽假单胞菌 对环丙沙星、复方新诺明仍有较高敏 感 性 ，可以 与头孢哌酮 /舒巴坦联合应 用 。然而北京 的同步 资料 显示： 3年来 大肠杆菌对环丙沙星的耐药率 亦 从 36% 上升至 54% 25 5、产 ESBL肠杆菌感染的治疗策略 26 六、抗菌药物使用注意事项 1、抗菌药以药效学特性分类 浓度依赖型和长 PAE： 氨基糖苷类、氟喹 诺酮类、甲硝唑等，强调最大药物浓度 时间依赖型和短（无） PAE： 青霉素类、 头孢菌素类、克林霉素等，强调最大接 触时间 时间依赖型的长 PAE： 阿奇霉素、四环素 类、万古霉素 等 ，强调每天最大剂量 27 2、用药方法 用药途径：肌内用药基本废止，局 部用药已经严格限制 ，主要为静脉滴注 用药剂量：主张足量用药，尽量使 药物达到杀菌浓度，至少应超过细菌的 最小抑菌浓度（ MIC） 比如莫西沙星 0.4g/d； 左氧氟沙星 推荐 0.5g-0.75g Qd等 28 用药疗程：急性轻度感染以口服药为 主，疗程一般为 5-7天。慢性轻度感染疗程 最好不要超过 1个月（肾盂肾炎除外）。中 度以上感染（多为住院病人）由一般致病 菌引起者经抗菌药物治疗体温正常、主要 症状消失 3-5天可根据病情停药；或将静脉 用药改为口服用药以巩固疗效。口服药时 间以 1周为宜。重度感染或特殊细菌感染根 据病情而定 29 3、 生物膜（ Biofilm， BF） 组成： 细菌胞外多糖复合物（主要 为藻酸盐）或 /和纤毛共同作用粘附在 生物材料或人体组织表面而形成膜状物 作用 ： BF阻滞抗菌药的渗入 ， BF吸附抗菌药灭活酶，促使其水解 ， BF内细菌呈现亚冬眠状态，对抗菌药 不敏感 ， BF阻止机体免疫系统对其清 除 30 易产生生物膜的 主要致病菌：铜绿 假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄 球菌、大肠埃希菌、克雷白菌属、沙雷 菌属、肺炎链球菌等 有效抗菌药： 大环内酯类、氟罗沙星 无效抗菌药： 环丙沙星、麦迪霉素 31 4、关于喹诺酮类在儿科的应用 在应急的情况下，谨慎地使用喹诺 酮类药物是合理的，即只有在儿科患者 处于特殊感染或特殊情况而无其他更安 全有效的抗菌药时，方可使用 主要适应症：囊性纤维变性肺部感 染、久治不愈的复杂型尿路感染、铜绿 假单胞菌所致的中耳炎、多重耐药的志 贺和沙门菌感染 32 5、关于头孢菌素过敏问题 有青霉素过敏史病人对头孢菌素发 生过敏反应的危险是无过敏史病人的 8倍 ；有青霉素过敏史的病人中约 10%与头孢 菌素发生交叉过敏的反应（ 2005版为须 知， 5%-7%） 大约有 80% 90%