老年人用药PPT课件

老年人用药 1 一、老年人生理特点及用药特殊性 v 指年龄超过 65岁的人 v 老年人常患多种疾病，并且往往多个脏器同时有 病变，且为慢性病 用药机会、种类 v 老年人 生理生化功能 减退，自稳机制下降 对 药物的处置、反应性改变 2 v 老年人 生理生化功能 的改变 v 1、神经系统结构与功能的改变 ，大脑重量减轻 20% 25% ，皮质和脑回萎缩，神经元减少， 中枢神经元递质合成减少 一、老年人生理特点及用药特殊性 3 2、心血管系统改变 v 心肌收缩力减弱，心脏收缩期延长，使 心肌耗氧和所 需能量增加 ，对应激适应性下降。 v 老年人心肌对 钙离子 的摄取，储存能力低，心肌舒张 顺应性下降，血管弹性减弱，血管壁增厚，阻力上升 ，血流速度减慢，为维持脑血流量不变，肝肾血流减 少。 4 2、心血管系统改变 v 老年人心脏 受体 数量减少， 对 受体激 动药 、阻滞 药 反 应 性降低，但 对 受体 阻断 药 敏感性提高， 压 力感受器敏感性下降， 应 用血管 扩张药 易 产 生体位 性低血 压 。 5 3、呼吸系统功能减退 v 肺活量减少，残气量增加，动脉血氧分压降低 4、消化系统功能减退 v 肠平滑肌张力下降 便秘 5、 肝血流量下降 v 肝药酶活性及数量下降，对酶诱导反应性减弱 6 6、 肾 血流量下降 v 肾 小球 滤过 率、主 动 分泌及重吸收功能降低， 肌 酐 清除率下降 7、性腺功能降低，激素受体数量减少而 对 促甲状 腺素、生 长 激素、糖皮 质 激素等的敏感性改 变 ，老年人 对 葡萄糖和胰 岛 素的耐受力下降 8、胸腺退 变 和萎 缩 ，免疫球蛋白下降 7 药物 不良反应 巴比妥类 神志模糊 氯丙嗪 直立性低血压、低温 倍他尼定 严重直立性低血压 异喹胍 直立性低血压 胍乙啶 直立性低血压 保泰松 再生障碍性贫血 四环素 肾功能损害时血尿素增高 老年人易有严重反应的药物 8 二、 老年人药动学、药效学特点 （一）吸收：（一）吸收： 1）胃酸分泌减少 v 影响弱酸弱碱性药物的吸收，如：巴比妥类 v 四环素 因溶解度降低减少吸收 v 酸性环境中不稳定的药物 吸收增加 2）胃肠粘膜吸收面积减少 30%， 肠内液体量减少（难溶 性药物） v 如：地高辛、甲苯磺丁脲、氨苄西林吸收减慢 药动学特点药动学特点 9 （一）吸收：（一）吸收： 3）胃肠蠕动慢 ，增加了吸收时间，且首关效应减弱， 口服 吸收有所增加，也易发生不良反应。 4）肠道血流量 、肝血流量减少 5）主动吸收 的药物 因酶、蛋白的减少而吸收减少 6）肌肉注射、皮下注射 则吸收变慢 老年人局部循 环差、肌肉萎缩、血流减少 药动学特点药动学特点 10 （二）分布（二）分布 机体组织成分变化 p 20 75岁间，总体液和细胞外液与体重的比例分别减 少 15% 20% 和 35% 40% （男性稍低于女性） 水溶性药物（吗啡、奎宁、哌替啶），分布容积小， C血 高 p 脂肪组织增加 脂溶性药物（氯氮卓、地西泮），分布容积大，脂溶 性药物更易分布到周围脂肪组织， t1/2变长 ， 药理效应 持久，可能增加不良反应。 11 （二）分布（二）分布 机体组织成分变化 p 蛋白结合率下降， 白蛋白降低较为显著（营养 较差或病情严重时更甚） p 游离药物增加，联用几种蛋白结合率高的药物 要减量。 p 如：苯妥英钠、地西泮、华法林、水杨酸盐、 氯丙嗪、甲苯磺丁脲 12 （三）代谢（三）代谢 : p 老年人的肝脏比年轻人减轻 15% ， 肝细胞数量减 少，肝血流量下降、肝微粒体酶活性降低 。代谢 分解及解毒能力明显降低，容易受到药物的损害 p 对 肝提取率 高，且首关效应显著的药物， F显著 提高 13 p 肝微粒体药酶活性降低，消除半衰期延长的药物 有： 利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普奈洛尔、 哌唑嗪、氯丙嗪、哌替啶、阿司匹林、保泰松等 p 如： 70老年人长期服用普萘洛尔 Css可为 40岁者 的 4倍 14 注意： p 有些肝药酶，在老年人体内活性并不降低，如： 乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶 p 老年人对肝药酶诱导剂不敏感，较少发生耐受性 ，提高药量来提高疗效不可取。 15 （四）排泄：（四）排泄： p 生理性肾衰 。主要由肾脏排泄的药物要根据 肌酐清除率 来减量。 p 肾小球率过滤、主动分泌、重吸收功能均减 低 排泄能力 p 老年人使用 经肾排泄的常量药物 易蓄积 中毒 16 （四）排泄：（四）排泄： p 老年人应慎用的药物 ：地高辛、 氨基苷类抗生素 、 苯巴比妥、 四环素类 、头孢菌素类、 磺胺类 、普萘 洛尔、阿司匹林、口服降糖药、锂盐等（主要经肾 排泄）。 p 老年人应避免使用的药物 解热镇痛药中的非那 西丁、中药朱砂（含汞）、关木通中的马兜铃酸（ 对肾损害很大） 17 p 心血管系统： 降压药 易引起直立性低血压 。 对利尿药、降压药的敏感性增加；对肝素、口服 抗凝血药非常敏感 p 神经系统： 中枢 兴奋药作用减弱 ，中枢 抑制药作 用增强 （巴比妥、吗啡、地西泮、利血平、氯丙 嗪、抗组胺药、皮质激素） p 内分泌： 更年期后适量补充性激素，过量易癌变 老年人的药效学特点老年人的药效学特点 18 三、老年患者用药的基本原则 （一）选药合理 v 选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除 病因的药物； v 可用可不用的药最好不用； v 小剂量； v 不要长期应用补益中药和保健品。 19 （二）合适的剂型、恰当的剂量 剂量： 1/5， 1/4， 2/3， 3/4成人剂量 剂量调整系数 =1/F（ Kf-1） +1 Kf=病人的肌酐清除率 /120 F：原形药物经肾排泄百分率 肾病患者给药量 =正常人剂量 /剂量调整系数 20 （三）掌握用药最佳时间 n 饭后：对消化道有刺激性作用的。 n 饭前：健胃药，利胆药，抗酸药，胃肠解痉药，驱 肠虫药，盐类泻药。 n 昼夜节律：胰岛素上午 10点；皮质激素：控制后隔 日上午 6-8点一次给与 2日量。 （四）控制嗜好与饮食 n 吸烟，饮酒。盐，糖，钾盐。 （五）提高依从性 21 四、老年人疾病的特点 （一）老年人易患的疾病 1根据大量流行病学调查 发现 v 在 城市 老年人主要疾病依次为： 高血压病、冠心 病、高脂血症、慢性支气管炎、脑血管病、糖尿 病、恶性肿瘤 等； v 在农村，则以慢性支气管炎、肺气肿及慢性胃炎 居多。 22 2根据住院老年人病种分析 心血管疾病： 其中 冠心病 占心血管病的 49 65 ， 高血压 病占 43 52； 呼吸系统疾病： 其中 慢性支气管炎 占 43 55； 消化系统疾病： 其中慢性 胃炎 占 11 33， 溃疡 病占 15 26； 其他： 高脂血症、糖尿病、颈椎病、骨质增生、老 年性白内障及脑血管意外等都较多见。 23 （一）老年人易患的疾病 3、导致老年人死亡的主要疾病 有： 按系统分 ，以心血管疾病、脑血管疾病。恶性肿瘤 及呼吸系统疾病居前 4位； 按单个疾病分 ，则以 恶性肿瘤 占第一位，此外，致 死较多的有冠心病、肺心病、脑血栓形成及脑出血 等。 24 （二）老年人患病的特点 1起病隐袭，症状多变 老年人对各种致病因素的 抵抗力 及对环境的 适应能 力 均减弱，容易发病。 老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应性差，体温 调节能力低，故 自觉症状常较轻微 ，临床表现常不 典型。 如：老年人肺炎可无寒战高热，咳嗽轻微，白细胞 不升高等。 25 （二）老年人患病的特点 1起病隐袭，症状多变 老年人甲状腺机能亢进时，对如多动、怕热、出汗、 眼球突出和甲状腺肿大等典型症状不如青年患者明显 。 老年人感觉减退， 急性心肌梗死时可无疼痛 ，泌尿道 感染时的尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状不明显， 容易造成漏诊和误诊。 26 2病情进展，容易凶险 老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，一旦 发病，病情常迅速恶化 。 如：老年人 溃疡病 ，平时无明显胃肠道症状，直至发 生消化道大出血才就诊，常已并发出血性休克和肾功 能衰竭，病情迅速恶化。 如：老年 心肌梗死 起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷 ，但 很快出现心力衰竭 、休克、严重心律失常甚至猝 死。 （二）老年人患病的特点 27 3多种疾病，集于一身 老年患者 一人多病 的现象极为常见。 一种是 多系统同时患有疾病 ，如：有的老年人有高血 压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病 于一身，累及多个系统； 另一种是 同一脏器、同一系统发生多种疾病 ，如慢性 胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，增加诊 断和治疗上的困难。 28 4意识障碍，诊断困难 老年患者，几乎不论患何种疾病，均容易出现 嗜 睡、昏厥、昏迷、躁动 或 精神错乱 等意识障碍和 精神症状 意识障碍可能与老年人脑动脉硬化、血压波动、 电解质紊乱及感染中毒等有关，使老年人疾病的 早期诊断增加困难。 29 5此伏彼起，并发症多 主要有： 肺炎，肺炎在老年人的死亡原因中占 35，故有 “ 终末肺炎 ”之称； 失水和电解质失调； 血栓和栓塞症； 多脏器衰竭，一旦受到感染或严重疾病，可顺次 发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器的衰竭 ； 出血倾向、褥疮等 30 五、老年人常用药物的不良反应 n 老年人因用药不当而引起 ADR，其发生率为 15 20 ， 且药物反应比较严重。下面几点尤应注意： 1抗感染药： n 1）青霉素 经肾消除，老年人肾功能减退使其血药浓 度增高，易出现精神 -神经症状，全身应用大剂量青霉素 可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病），监测肌酐清 除率 31 五、老年人常用药物的不良反应 1抗感染药： n 2）头孢菌素类 抑制肠道菌群产生 VK，具有 潜在的致出血作用 n 与华法林、阿司匹林等抗凝血药合用时，密切监 测凝血酶原时间的变化 32 1抗感染药： n3）氨基糖苷类 n 避免与其他耳、肾毒性药物联合使用 n 庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用：可加重耳毒性 反应，可致耳聋，还可使肾脏受损 n 一日一次给药，以增效减毒，当治疗超过一周时， 需根据血药浓度调整剂量 33 1抗感染药： n4）喹诺酮类 n 在老年人脑脊液中浓度较高，肾清除能力减低， 因此引起精神紊乱或中枢神经系统兴奋等不良反 应的发生率升高 34 1抗感染药： n 老年人应当避免使用四环素、万古霉素等药物 羧苄青霉素、庆大霉素、头孢菌素类、多粘菌素 需要减量或适当延长间隔时间。 大量长期应用广谱抗生素，可导致肠道菌群失调 或真菌感染等严重并发症。 35 2神经系统用药 1）镇静安眠药：老年人反应性降低 n 如：地西泮（安定）、氯氮卓（利眠宁）等，易引起神 经系统抑制 n 表现：思睡、四肢无力、神志模糊及讲话不清。长期应 用苯二氮卓类药物可引起老年人出现 抑郁症 n 应延长给药间隔时间 36 2神经系统用药 2）抗胆碱药 n 可引起老人神志障碍，联合用药增加不良反应 n 如阿托品、苯海索（安坦）和抗抑郁药丙咪嗪等，可使 老年前列腺增生的病人抑制 排尿括约肌 而导致 尿潴留 。 n 阿托品亦可诱发或加重老年青光眼，甚至可致盲 。 37 2神经系统用药 3）非甾体类抗炎药 n 可引起老人胃肠道和肾脏并发症 n 血容量减少的患者（如脱水、服用利尿药、限盐饮食和 心衰者）可出现肾衰竭 n 与利尿药或抗高血压药合用时可减弱疗效，与 ACE1合 用时一出现高血钾，与抗凝药合用易引起出血 38 3）非甾体类抗炎药 n 如：阿司匹林、对乙酰氨基酚等，对于发热尤 其高热的老年人，可导致 大汗淋漓，血压及体 温下降，四肢冰冷，极度虚弱甚至发生虚脱 。 n 长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可导致胃出血 ，呕吐咖啡色物及黑便。 39 2神经系统用药 4）吗啡 n 老年人易产生蓄积作用 n 可使用口服速释制剂，首剂量要小，逐渐增量 n 癌症，可加大剂量，并辅以其他镇痛药 40 2神经系统用药 5）抗精神失常药 n 吩噻嗪类、丁酰苯类、苯甲酰胺类、三环 类 n 合理调整剂量，防止 ADR 41 3心血管系统用药 1）抗心律失常药 n 如： 胺碘酮 可出现室性心动过速。 n 美西律（慢心律）可出现眩晕、低血压、手震颤、 心动过缓和传导阻滞。 n -受体阻滞剂： 如普萘洛尔可致心动过缓、心脏停搏 ，还可 诱发哮喘 ，加重心衰。 42 3心血管系统用药 1）抗心律失常药 n 洋地黄类药物： 如： 地高辛 等强心药可引起室性早 搏、传导阻滞及低钾血症等 中毒 反应 n 治疗充血性心力衰竭 n 老年人肾功减退，应减小维持剂量，黑鱼成人量 的 1/2，或 1/4， TDM 43 3心血管系统用药 2）降压药 n 中枢性降压药 易产生 体位性低血压 、晕厥，慎用，避免 同时服用易引起体位性低血压的其他药物，在开始长期 治疗前应测量卧位和立位血压 n 胍乙啶、利血平、甲基多巴长期应用易致 精神忧郁症 。 44 3心血管系统用药 3）抗心绞痛药物 n 如：硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、心跳 加快，可诱发或加重 青光眼 ； n 如：硝苯地平（心痛定）可出现面部潮红 、心慌、头痛等反应。 45 3心血管系统用药 4）抗凝血药 n 如： 华法林 可引起颅内出血、自发性出血 n 阿司匹林 出血 n 噻氯匹定 可逆性白细胞减少症 n 老年人对肝素、口服抗凝药 非常敏感 46 4影响内分泌及代谢用药 1）碘及碘化物 n 有可能加重老年人甲亢症状的危险，放射治 疗后用抗甲状腺药物能快速降低甲状腺功能 ，减轻甲亢的多种并发症 47 4影响内分泌及代谢用药 2）胰岛素、口服降糖药 n 如胰岛素、格列齐特等 n 老年人肝肾功能减退、易发生 低血糖 反应 n 小剂量开始，逐渐递增 48 5其他 n 利尿