颅脑手术病人的麻醉ppt课件

* 1 颅脑手术病人的麻醉 * 2 第一节 颅内高压 颅腔的周壁为坚硬的颅骨，其内存在脑 组织、脑脊液、血液等内容物，形成一定 的压力成为颅内压（ ICP），其正常值为 0.781.78kpa，如果 ICP的值持续超过 2kpa ，称为颅内高压。 * 3 一、颅内高压的原因 1、颅内空间容积减少，如颅骨塌陷、颅骨肿瘤、颅内占 位等。 2、头部位置，如头低位。 3、胸腔、腹腔压力增高。 4、缺氧或二氧化碳蓄积。 5、输血输液过量或其它因素使血压升高或脑血管扩张。 6、脑外伤、脑水肿。 7、脑肿瘤。 8、药物的影响，如氟烷、筒箭毒等。 * 4 二、颅内高压的症状和体征 主要包括头痛、恶心、呕吐、视神 经乳头水肿、意识障碍、瞳孔散大、对光 反射消失、库欣综合征（ Cushing）。 * 5 三、颅内高压的处理 1、手术减压。 2、限制入量，避免输入含糖液。 3、脑脊液引流。 4、低温。 5、维持气道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积， 必要时可过度通气，使 PaCO2降至 2535mmHg 。 6、体位：头高位。 * 6 7、药物降颅内压： 脱水利尿药，如 甘露醇 12mg/kg iv drip 山梨醇 呋噻米 1mg/kg 利尿酸 类固醇激素，如 地塞米松 510mg iv 氢化可的松 100200mg iv drip 脑血管收缩药物，如 硫喷妥钠、安泰酮、利多卡因等。 * 7 第二节 颅脑手术病人的麻醉 一、颅脑手术病人的特点 1、颅内高压 2、意识障碍 3、癫痫 4、可伴有内分泌及代谢障碍、水电解质 平衡失调等。 * 8 二、术前评估 1、神志 2、瞳孔 3、有无颅内压增高 4、有无水电解质失衡 5、体温 6、有无后组脑神经受损 * 9 三、术前用药 以不抑制呼吸功能、不增加颅内压为 原则。 * 10 四、麻醉选择 1、麻醉药物的选择 保持脑血流和脑代谢率的匹配 降低颅内压 维持脑灌注压的稳定 保留脑血管对二氧化碳的反应性 具有脑保护作用（至少不损害脑功能） 具有抗惊厥作用 不影响脑电生理监测 对重要脏器功能无抑制作用 快速起效和苏醒 价格便宜 * 11 麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响 脑血流量 脑代谢 颅内压 CBF CMRO2 ICP 丙泊酚 硫喷妥钠 依托咪酯 地西泮 咪达唑仑 羟丁酸钠 氯胺酮 芬太尼 恩氟烷 异氟烷 七氟烷 琥珀胆碱 ？ 维库溴铵 罗库溴铵 * 12 2、麻醉方法的选择 全身麻醉：适用于绝大部分神经外科手 术 局部麻醉 +神经安定镇痛麻醉，仅适用 于神志清楚、能合作、手术台时间短、不 影响呼吸中枢的手术。 针刺麻醉：能适应局部麻醉的病人。 * 13 五、麻醉要点 1、麻醉诱导，应具备如下条件： 诱导迅速 对心血管功能抑制轻 下颌松弛充分，声门完全开放，有利于气管 插管 无明显的气管内插管反应 常用镇静催眠药 +镇痛药 +克服插管反应用 药 +肌松药 +静脉全麻药 * 14 2、麻醉维持：要求镇静、镇痛好，无知 晓，不增加颅内压和脑代谢，无神经系统 副作用。 3、麻醉苏醒：尽量保持平稳，避免呛咳 、高血压、寒战、躁动及精神症状的出现 ，不宜拮抗，预防恶心、呕吐，减少误吸 的危险性。 * 15 六、麻醉管理 1、呼吸管理：原则是保持呼吸道通畅，维 持正常呼吸功能，防止缺氧和二氧化碳蓄 积，保持足够的麻醉深度，避免呛咳和气 管痉挛。 控制呼吸时 VT 8-10ml/kg， F 10- 14bpm，保持 PaCO2 在 25-35mmHg，吸入 氧浓度以 50-60 为宜。 * 16 2、循环管理： 保持循环功能稳定，避免血压过高或过低 ，必要时应作控制性降压（一般 SBP或 MAP 降至平时血压的 2/3， MAP 50mmHg，尿量 50ml/h。） 术中遇血压骤升或骤降、心动过缓、严 重心律失常等应及时提醒术者停止操作，必要 时作对症处理。 * 17 3、输液 及时纠正血容量不足，晶、胶体液比按 2 1，忌用含糖液，使 HCT在 0.3左右。 * 18 4、围术期的脑保护 亚低温： 32-35 适当血液稀释，使 Hb 100-125g/l， HCT 0.3 左右。 应用钙拮抗药如尼卡地平、尼莫地平等。 应用一些具有脑保护的静脉麻醉药，如丙泊 酚、硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑等。 适当过度通气。 * 19 5、术中监测 呼吸监测 循环监测 颅内监测 * 20 6、体位管理 平卧位：保持头高 5-10 侧卧位：避免臂丛神经的压伤和颈静脉 血回流不畅。 俯卧位：注意胸腹受压影响通气，避免 眼球受压。 坐位：避免直立性低血压、空气栓塞 等。 * 21 7、空气栓塞的诊断与处理 诊断依据为心脏杂音、心电图改变、 窦性心律不齐、低血压、心率增快、中心 静脉压增高等。 * 22 静脉空气栓塞的治疗 术中治疗 立即通知术者清除空气栓 子来源（关闭硬膜开口、 涂抹骨蜡、冲洗术野）。 增加氧流量 给静脉加压 经右心房导管抽吸空气 心血管支持 调整麻醉深度 改变病人体位（左侧卧位 ） 术后治疗 吸氧 ECG检查、胸透、头部 CT 间断查血分析 如果怀疑有动脉栓塞，应 作高压氧治疗。 * 23 七、注意事项 神经外科手术病人常致术后苏醒延迟，应及时与外 科医师沟通并分析原因，常见原因有： 1、持续的麻醉