创三甲门诊管理与医院评审

门诊管理与医院评审 董玉娥 依法执业 依法执业 医疗安全 医疗安全 诚信执业诚信执业 一类指标：一类指标： 行风建设行风建设 重大事件重大事件 指令性任务指令性任务 六项内容共六项内容共 15个检查点，个检查点， 底线。底线。 评审指标的框架结构评审指标的框架结构 综合管理综合管理 二类指标： 质量管理二类指标： 质量管理 技术水平技术水平 指标的框架结构指标的框架结构 医院服务管理医院服务管理 患者安全目标 患者安全目标 三类指标：三类指标： 医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进 综合管理综合管理 284项内容达标率项内容达标率 90 指标的框架结构指标的框架结构 二类指标及检查方法 二类指标： 适用于不同等级的医疗机构。 作为等级医院的基本指标，涵盖不同等级医院的 非同质化 管理要求及具有等级区分的终末指标。 二类指标的达标要求 1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要求 ，则该项为不合格 2、 “ 综合管理 ” 、 “ 质量安全 ” 两部分合并计算合格 率 三级医院： 85项须 77项达标 二级甲等： 81项须 73项达标 二级乙等： 77项须 69项达标（若未设病理科，则 75项须 68项达标） 3、 “ 综合管理 ” “ 质量安全 ” “ 技术水平 ” 合格率 90%为达标，合格率低于 90%且大于 85%，可降级确认或延缓 一年评审 二类指标 检查方法 及时间要求 1、指标逐条检查（台帐、资料、现场） 2、台帐、资料的年限： 1）科研课题、继续教育、医疗事故、职务犯罪等 内容从评审当年往前推五年； 2)技术指标评审前二年； 3) “ 评审前一年 ” 指评审时往前追溯一年或评审 上一年度； 4）病历： 2010、 9后入院的出院病人； 5）动态指标如床位、人员、职称、学位的配置查 评审前季末报表。 三类指标及检查方法 三类指标： 适用于各级医疗机构的 同质化评价指标 涵盖行政管理、医疗管理、护理管理、医技管 理、服务流程管理、患者安全管理、后勤保障 等 重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中 三类指标四种检查形式 三类指标必查部分 三类指标打包抽查部分 模拟急诊案例检查 模拟三级查房 必查项目（ 72条评审内容）（ 50%） 医院服务管理（ 28条） 患者安全目标（ 24条） 病历书写质量（ 20条） 打包抽查项目（ 65评审内容） 必须逐项逐条检查 检查评价方法 带 “*” 标记的 “ 检查要点 ” 运用 PDCA的管理 法则进行评价 无 “*” 标记的 “ 检查要点 ” ，采用常规法进 行评价 带 “*” 标记的 “ 检查要点 ” 运用 PDCA的管理法则进行评 价。具体记分方法如下 ： 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反 馈，并持续改进； 2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检 查反馈； 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完 善； 0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范 但未实施。 无 “*” 标记的 “ 检查要点 ” ，采用常规计分方法： 3分：优 ， 2分：良 ， 1分：中 ， 0分：差 二类指标与门（急）诊二类指标与门（急）诊 有关的主要内容有关的主要内容 第 17项 ： 公共卫生任务 开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、 骨质疏松）门诊，其中 高血压、糖尿病、 骨质疏 松 可由专科门诊兼，精神疾病 门诊需单列。（尚 未配备精神专科医师的医院，可有医学背景的医 务人员承担心理咨询门诊） 现场查看 第 51、 52项： 三个满意度调查 1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随 机调查 2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号 病人 100名，发放信件（评审办公室委托浙江省医 院协会收） 第 59项： 预约诊疗。 2种以上预约服务形式，本 院门诊患者预约率逐年递增 10%。现场预约测试 。 （从专家逐步向普通门诊推进） 三类指标与门（急）诊三类指标与门（急）诊 有关的主要内容有关的主要内容 门诊 1、服务流程（医疗区域分布、出入院流程） 医疗信息 (透明诊疗信息、服务信息、价格信息） 、 2、预约诊疗服务：制度、管理、流程、实施 、数量 3、门诊管理：核心制度、承诺服务、门诊质 控 布局合理，具有良好服务环境和就诊的流程 有门诊管理制度及可操作的具体措施 . 患者就诊频率高、辅助检查项目使用频率高的相 关科室整合，保障患者能够获得门诊范围内连贯 的可及的服务 . 检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科 室实行限时承诺服务 (现场查看限时承诺服务的公 示、并追踪执行情况，无承诺 0分；承诺不能兑现 1分；虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长 2分；限时承诺、不断改进 3分。 ) 落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度 有发热患者筛查的流程，并公示。 发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设 置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒； 其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例 中交叉感染。 对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并 及时向上级部门报告。 (现场查看传染病的登记及上报情况，从登记 本或电子日志中检查传染病患者管理，是否及时 、准确填写传染病报告卡及网络直报。 ) 合理配置门诊的专业技术人员，落实专科门 诊、专家门诊医师资格准入的制度 三级医院门诊出诊医师为主治及以上职称医师， 二级医院应为高年资初级及以上职称医师。 (在 5个设有病房的专科中随机抽取评审前一月 出门诊医生职称 ) 有健全的专家门诊、特需门诊准入、退出制度， 具可操作性。 (制定专家门诊准入退出制度，有考核细则并 且落实，提供一年内准入及退出专家名单。无规 定 0分；有制度但基本不落实 1分；有实际操作， 但只有准入而无退出机制 2分；按要求落实 3分。 ) 门诊管理核心制度的建立和实施 建立首诊负责、岗位责任、病历书写、门诊会诊 、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度 出诊医生知晓并执行相关核心制度 (询问 5个在岗医师的知晓情况要点：分别询 问不同核心制度的知晓程度，要求了解主要内容 。 ) 质量管理和医疗安全 制定门诊医疗质量管理、监督制度与措施 . 定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评 ，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的 考核内容之一 . 定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊 流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改 进门诊工作，提高门诊诊疗质量 . 检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评 记录 检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改 措施 查相关部门的投诉登记、反馈、整改记录 检查门诊会诊制度 要点：门诊会诊制度和会诊登记，三次不能确诊 者收入病区或其他专家门诊会诊均可。 门诊医疗投诉管理 投诉部门及流程 投诉受理、协调、处理、反馈机制 医疗纠纷事件的整改 医疗纠纷事件的档案 急诊 急诊的基本配置 抢救床位占核定床位数的百分比（含 EICU） ： 1.5% 1.2% 1.0% ,EICU不少于 3张（三乙 )。 急诊床位数 (含留观和急诊病房床位数 )占核 定床位数的百分比 2.0% 。 一级专科的急诊设置、三级医院主治医生独立出 诊、 72小时留观 . 首诊负责、绿色通道 . 创伤、心梗、脑血管意外等重点病种的急诊服务 流程；设备、药物完好率及抢救操作技能 . 急诊模拟案例检查 肺心病、急腹症、腹部创伤、骨盆骨折、胸部创伤 、高血压脑出血、急性冠脉综合征