急诊危机应对与公关关系处理ppt课件

急 诊 危机应对与公关关系处理 1 现在的病人 亲人？ 朋友？ 熟人？ 陌生人？ 敌人？ 2 我们面对的冲突 利： 技术不断发展 环境不断改善 新设备大量投入 视野不断拓展 弊： 变化太快 人手紧张 病人要求不断提升 管理日趋严格 3 狄更斯 双城记 这是一个最好的时代，这是一个最坏的时 代；这是智慧的时代，这是愚蠢的时代； 这是信仰的时期，这是怀疑的时期；这是 光明的季节，这是黑暗的季节；这是希望 之春，这是失望之冬；人们面前琳琅满目 ，人们面前一无所有；人们正在直上天堂 ，人们正在直下地狱。 4 中共中央中共中央 关于全面推进依法治国若干重大问题的决定关于全面推进依法治国若干重大问题的决定 5 依法治国路径分析 依法治国总目标依法治国总目标 立立 法法 社社 会会 司司 法法 行行 政政 以宪法为核心以宪法为核心 内心拥护内心拥护 真诚信仰真诚信仰 行为转变行为转变 公平正义公平正义 谁办案谁负责谁办案谁负责 负面清单负面清单 权力清单权力清单 责任清单责任清单 6 依法治国总目标 法治国家法治国家 法治社会法治社会 法治政府法治政府 7 8 风险 目标与结果之间的差异 死亡 恶化 好转 治愈 目标 8 急诊危机主要类别 人 法律主体、沟通能力、心理应激、诊疗行为 行为风险：疾病处置 行为风险：院前急救、配合、会诊、收治 物 证据、药品、器械 环境 流程、科室设置、硬件配置 危机应对与公关 9 急诊工作特点 瞬间性 高度紧张 社会暴露性 高风险 10 风险控制程序 一、风险评估 二、科学沟通 三、医案制定 四、实时监控 五、突发处置 11 关于急诊风险评估 风险评估能力风险评估能力 一般病人一般病人 危重病人危重病人 发热发热 疼痛疼痛 腹泻腹泻 呕吐呕吐 眩晕眩晕 哮喘哮喘 重伤重伤 心梗心梗 呼衰呼衰 休克休克 上消化道大出血上消化道大出血 颅脑外伤颅脑外伤 急性农药中毒急性农药中毒 12 呕血猝死 5月 9日 18： 00，患者，女， 45岁，因 “半小时内晕厥 1次 ”就诊。考虑晕厥待查，予一般检查及支持治疗。 19： 35，患者被转送至留观室时呕吐一次，为咖啡色样 液体，约 100ml，呕吐物 OB检查为弱阳性，诊断：晕厥 待查，上血？给予心电监护、 706代血浆等静脉滴注。 23： 00，患者诉胸闷、胸痛，位于胸骨后段。当时医师 “ 追问病史，数日前患者曾在吃饭时有阻塞史，在外院就诊 ，诊疗经过不详，回家后自服食醋少许，后即有类似症状 。 ”诊断为：晕厥待查，上血？化学性食管炎？治疗措施 为抑酸，保护消化道，暂观。 留观期间 13 鉴定分析意见 1、本病例患者有晕厥、胸闷、胸痛等表现，既往 有高血压病史，来院急诊时有血压偏低，血色素 下降等临床表现，医方未进一步行相关检查（胃 镜、胸部 CT）以明确诊断，在有活动性出血的情 况下嘱其进食，存在一定的过失； 2、患者的死亡原因为上消化道大出血，血块堵塞 气道窒息所致，医方的上述过失未能为抢救治疗 创造条件，与患者的死亡有一定的相关性。 14 关于急诊风险评估 风险评估能力风险评估能力 一般病人一般病人 危重病人危重病人 患者情况患者情况 法律依据法律依据 技能经验技能经验 循证医学循证医学 15 诊疗义务 侵权责任法 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到 与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成 患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任 。 16 沟 通 个人之间在共同活动中彼此交流思想、感 情和知识等信息的过程。 17 沟通要素 有目的 有内涵 有效果 18 风险控制程序 一、风险评估 二、科学沟通 三、医案制定 四、实时监控 五、突发处置 19 沟通需掌握： 沟通主体 沟通形式 沟通内涵 沟通冲突 20 21 22 主 体 法律主体 享有权利、承担义务的公民和法人 公民 自然人 法人 拟制的人 22 沟通主体 谁与谁沟通？ 医方是谁？ 患方是谁？ 23 沟通实施者 医方 医方主体 医院、医师、护士 医院是法人主体，不能进行沟通，是赔偿 责任主体。 医师、护士是执行职务的具体行为人，能 进行沟通，但不是赔偿责任主体。 24 关于北京大学人民医院医生 “医疗事故罪 ”一事 2011年 6月 22日，患者马丽，女， 43岁， 因继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节 ，慢性肾功能不全尿毒症期，维持性血液 透析入住北京大学人民医院胃肠外科。 6月 24日，行甲状旁腺摘除术。 6月 27日，转肾内科。 6月 29日 1:00， 25 两次会诊 1:00余，会诊医师，张鑫，实习医师。 2:45，患者颈部疼痛加重，再次会诊。 3:00，张鑫查看颈前区明显肿胀，伤口无渗血， 建议查 B超，必要时行床旁气管切开，气管插管 。 B超中，患者呼吸困难，予以氧气面罩（实际是 血肿压迫气管）。 3:50，患者检查完毕，被推回病房时，突发窒息 ，呼吸停止，意识消失。 抢救后， 8月 14日死亡。 26 尸检报告 2011年 10月，法大法庭科学技术鉴定研究 所出具司法鉴定意见书： 认定马丽的死亡原因为颈部甲状腺旁血肿形成 ，致颈部呼吸道受压而发生窒息，终因多器官 系统功能障碍而死亡。 27 第一次鉴定 2012年 6月 8日，西城区医学会鉴定报告认 为： 医方对颈部血肿的判断和处理不及时，是 导致患者死亡的直接原因。 结论为：马丽病例构成一级甲等医疗事故 ，北京大学人民医院承担完全责任。 28 第二次鉴定 2012年 8月 28日，北京医学会出具了医疗事故技术鉴定 书。专家分析意见认为： 人民医院在诊治过程中存在以下过失： 一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独 自会诊，违反了 医院工作制度 关于会诊制度的有关规 定。 二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不 力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患 者死亡的主要原因。 另外，该手术后患者第 5天出现颈部手术区域血肿，属罕 见病例。患者存在 “慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲 状旁腺功能亢进 ”等多种基础疾病，上述因素与患者最终 死亡有一定关系。 最终鉴定结论 ： 本病例属于一级甲等医疗事故，院 方负有主要责任。 29 医疗事故罪 刑法 第三百三十五条 【 医疗事故罪 】 医务人员由于严重不负责任，造成就诊人 死亡或严重损害就诊人身体健康的，处三 年以下有期徒刑或者拘役。 30 2008年最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的 刑事案件立案追诉标准的规定（一） 第五十六条 医疗事故 案（刑法第三百三十五条） 医务人员由于严 重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予 立案追诉。 具有下列情形之一的，属于本条规定的 “严重不负责任 “： （一）擅离职守的； （二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的； （三）未经批准擅自开展试验性医疗的； （四）严重违反查对、复核制度的； （五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的； （六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的 ； （七）其他严重不负责任的情形。 本条规定的 “严重损害就诊人身体健康 “，是指造成就诊人严重残疾、 重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害 就诊人身体健康的后果。 31 非法行医罪 刑法 第三百三十六条 【 非法行医罪 】 未取得医生执业资格的人非法行医，情节 严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者 管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊 人身体健康的，处三年以上十年以下有期 徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处 十年以上有期徒刑，并处罚金。 32 关于实习生 卫生部办公厅关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否 属于非法行医的批复 卫办医发 2002 58号 河北省卫生厅： 你厅 关于国家正规毕业生见习期间发生医疗纠纷是否为非法行医的 请示 （冀卫医字 2002 43号）收悉。经研究，现批复如下： 取得省级以上教育行政部门认可的医学院校医学专业学历的毕业 生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动 ，不属于非法行医。 此复。 卫 生 部 二 00二年五月二十九日 33 医学教育临床实践管理暂行规定 第十二条 医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以 接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者 有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者 病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者 实施有关诊疗操作、参加有关的手术。 第十三条 试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下 ，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。 第十四条 医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床 诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不 得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的 有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核 签名后才能作为正式医疗文件。 34 法律责任 第十六条 在医学教育临床实践过程中发生的医 疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成 的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。 因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医 疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承 担相应责任。 第十七条 医学生和试用期医学毕业生在临床带 教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践 活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。 医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或 指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担 相应的责任。 35 医方主体法律要求 执业医师法 第十四条 医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构 中按照注册的 执业地点、执业类别、执业范围 执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。 未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执 业活动。 36 受刑事处罚后果 第十五条 有下列情形之一的，不予注册 ： （一）不具有完全民事行为能力的； （二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起 至申请注册之日止不满二年的； （三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚 决定之日起至申请注册之日止不满二年的； （四）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医 疗、预防、保健业务的其他情形的。 37 医方的责任 民事责任 行政责任 刑事责任 38 沟通对象 患方 患方主体 患者本人、患者家属等 患者本人 完全民事行为能力人（十八周岁以上并且心智 、精神状态健全的成年人） 可以自己决定医 疗方案，有签字权，也可以授权 委托代理人（又 称受托人）。 无 /限制民事行为能力人 须由监护人签署医 疗文书，自己不能决定医疗方案。 39 他人签字权 一、委托代理人 近亲属（一般指有血亲或姻亲关系的 人），为 1 2人， 建议在住院期间固定 关系人 二、监护人 配偶、子女、父母；兄弟姐 妹、祖父母、外祖父母 40 关于 “签字 ”效力之一 患者昏迷，没有陪同人员，需要急救，怎 么办？ 41 侵权责任法 特殊告知 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能 取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机 构负责人或者授权的负责人批准，可以立 即实施相应的医疗措施。 42 关于 “签字 ”效力之二 患者陪同人员有嫌疑，如何处理？ 43 关于查验身份证的权力 中华人民共和国居民身份证条例 第二条规定 ：居住在中华人民共和国境内的年满十六周岁的 中国公民应当依照本条例的规定，申请领取中华 人民共和国居民身份证。 第十三条规定：公安机关在执行任务时，有权查 验居民身份证，被查验的公民不得拒绝。执行任 务的公安人员在查验公民的居民身份证时，应当 出示自己的工作证件。公安机关除对于依照 中 华人民共和国刑事诉讼法 被执行强制措施的人 以外，不得扣留公民的居民身份证。 44 关于 “签字 ”效力之三 若患者不会签字，如何处理？ 在空白处注明 “患者系文盲，不会签字，以 按手印为证 ”。 如果医方代签，有什么法律后果？ 45 侵权责任法 过错推定 第五十八条： 患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构 有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 ； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 46 关于 “签字 ”效力之四 如果患者拒绝治疗方案，如何处理？ 如果患者拒绝治疗方案，甚至拒绝签字， 如何处理？ 47 侵权责任法 免责规定 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责 任： （一）患者或者其近亲属 不配合 医疗机构进行符合诊疗 规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经 尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的， 应当承担相应的赔偿责任。 48 病史需载明： 1、基本病情描述 2、处理方案 3.1 如果患者拒绝治疗，则须由患者签字； 3.2 如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒 绝签字 4、医疗风险告知 5、后续处理方案 49 关于 “签字 ”效力之五 如果患方要求放弃治疗，如何处理？ 50 51 现代医患沟通 侵权责任法 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医 疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的 ，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代 医疗方案等情况，并取得其书面同意； 不宜向患 者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其 书面同意。 医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。 51 民事权利 民法通则 第九条 公民从出生时起到死亡时止，具 有民事权利能力，依法享有民事权利，承 担民事义务。 第十条 公民的民事权利能力一律平等。 52 民事行为能力 第十一条 十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能 力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。 十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生 活来源的，视为完全民事行为能力人。 第十二条 十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以 进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定 代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人 代理民事活动。 第十三条 不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人， 由他的法定代理人代理民事活动。 不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以 进行与他的精神 健康 状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法 定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 第十四条 无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是 他的法定代理人。 53 最高人民法院印发 关于贯彻执行 中华人民共和国民法通则 若干问题的意见（试行） 的通知 精神病人（包括痴呆症人）如果没有判断能 力和自我保护能力，不知其行为后果的，可以认 定为不能辨认自己行为的人；对于比较复杂的事 物或者比较重大的行为缺乏判断能力和自我保护 能力，并且不能预见其行为后果的，可以认定为 不能完全辨认自己行为的人。 54 患方要求放弃治疗标准 患者有判断能力，有权自行处分自己的权 利 意思自治原则。 患者没有判断能力，由近亲属决定。 载体：书面 内容：治疗方案，风险告知，后续处理意 见 措施：谁拔管？ 55 56 急腹症猝死 患者，男性， 35岁，因腹痛一小时夜间急诊，腹 部摄片有液平，考虑肠梗阻，给予解痉、抗感染 等对症治疗。患者经静滴 NS250ml 克林霉素 1.2克，半小时滴完换其他盐水时，患者突然神志 不清，血压下降，经抢救无效死亡。 57 侵权责任法 过错推定 第五十八条： 患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构 有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 ； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 58 什么是 “伪造 ”、 “篡改 ”？ 伪造：编造，捏造，以假乱真 篡改：用作伪的手段改动 59 60 法律事实 以事实为依据，以法律为准绳 法律 “事实 ”须由 “证据 ”，即以病历等证 明患者诊疗的 “痕迹 ” 客观事实与法律事实 60 证 据 （一）当事人的陈述； （二）书证； （三）物证； （四）视听资料； （五）电子数据； （六）证人证言； （七）鉴定意见； （八）勘验笔录。 61 病历书写基本规范 第十四条：门 (急 )诊病历记录应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。 第十五条：急诊留观记录是急诊患者因病 情需要留院观察期间的记录， 重点记录观 察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼 要，并注明患者去向。 抢救危重患者时， 应当书写抢救记录。门 (急 )诊抢救记录书写 内容及要求按照住院病历抢救记录书写内 容及要求执行。 62 抢救记录补记要求 医疗事故处理条例 第八条： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员