急诊气道管理策略ppt课件

急诊气道管理急诊气道管理 策略策略 气道管理培训 2 急诊患者快速死亡最常见的原因？急诊患者快速死亡最常见的原因？ 急性呼吸道梗阻、急性呼吸抑制急性呼吸道梗阻、急性呼吸抑制 约占院前、院内所有死亡人数的约占院前、院内所有死亡人数的 50% 死亡最主要的因素？死亡最主要的因素？ 低氧血症低氧血症 快速纠正低氧血症的措施？快速纠正低氧血症的措施？ 气道管理气道管理 急诊气道常见的临床问题急诊气道常见的临床问题 气道管理气道管理 急诊医师的基本技能急诊医师的基本技能 维持急危重症患者生命的重要手段维持急危重症患者生命的重要手段 核心内容：在病理情况下，以最短的时间核心内容：在病理情况下，以最短的时间 1.保持和恢复生理气道的通畅性保持和恢复生理气道的通畅性 2.建立人工气道建立人工气道 何时需要气道管理？何时需要气道管理？ 1.急性气道梗阻急性气道梗阻 突发或潜在的进行性通气道消失突发或潜在的进行性通气道消失 完全、部分完全、部分 2.无自主呼吸或自主通气不足无自主呼吸或自主通气不足 呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹 3.气道保护性反射消失气道保护性反射消失 昏迷、全身麻醉状态昏迷、全身麻醉状态 声门上、会厌下是最容易发生梗阻的危险区声门上、会厌下是最容易发生梗阻的危险区 俗称俗称 “咽喉要道咽喉要道 ” 气道管理对急诊医生的挑战气道管理对急诊医生的挑战 缺乏足够时间评估缺乏足够时间评估 气道生理、病理状况气道生理、病理状况 紧急，非计划性紧急，非计划性 时限要求高时限要求高 工具单一，陈旧，手段局限工具单一，陈旧，手段局限 气道管理经验参差不齐气道管理经验参差不齐 非预计困难气道非预计困难气道 (急诊急诊 20%） 麻醉学分会麻醉学分会 1 急诊医学分会 2 困难气道困难气道 临床麻醉五年以上，面罩通临床麻醉五年以上，面罩通 气或气管插管时遇到困难气或气管插管时遇到困难 经过系统培训，面罩通气或气管经过系统培训，面罩通气或气管 插管时遇到困难，或两者兼有插管时遇到困难，或两者兼有 困难面罩通气困难面罩通气 单手或双手无法获得良好通单手或双手无法获得良好通 气，需双手加压辅助才能维气，需双手加压辅助才能维 持持 SPO2 90%或不能维持 相同。分通气顺畅、轻微受阻、相同。分通气顺畅、轻微受阻、 显著受阻、通气失败四级。显著受阻、通气失败四级。 困难喉镜暴露困难喉镜暴露 直接喉镜经过直接喉镜经过 3次次 以上努力仍以上努力仍 不能看到声带的任何部分不能看到声带的任何部分 直接喉镜经过直接喉镜经过 2次次 努力仍不能看努力仍不能看 到声带的任何部分到声带的任何部分 困难气管插管困难气管插管 无论存在或不存在气管病理无论存在或不存在气管病理 改变，需要改变，需要 3次次 以上（以上（ 10min) 无论存在或不存在气道病理改变无论存在或不存在气道病理改变 ， 需要需要 次次 以上以上 紧急气道紧急气道 只要存在困难面罩通气（多只要存在困难面罩通气（多 次或超过次或超过 1分钟），无论是否分钟），无论是否 合并困难气管插管合并困难气管插管 只要存在困难面罩通气，无论是只要存在困难面罩通气，无论是 否合并困难气管插管否合并困难气管插管 ,极易陷入缺极易陷入缺 氧状态氧状态 困难气道相关定义困难气道相关定义 1.困难气道管理指南， 2013 2. 急诊气道管理共识， 2016 面罩通气分级面罩通气分级 级：可显露会厌和声门级：可显露会厌和声门 容易容易 级：可显露会厌和部分声门级：可显露会厌和部分声门 较容易较容易 级：仅能看见会厌级：仅能看见会厌 困难困难 级：看不到会厌级：看不到会厌 极困难极困难 喉镜显露分级及插管难易程度喉镜显露分级及插管难易程度 困困 难难 气道气道 急诊气道管理策略急诊气道管理策略 是否需要进行气道管理是否需要进行气道管理 评估：评估： 气道、通气、氧合状况气道、通气、氧合状况 如何进行急诊气道管理如何进行急诊气道管理 选择：选择： 工具和方法工具和方法 急诊气道的评估急诊气道的评估 预测性气道评估预测性气道评估 “柠檬柠檬 ”法则（法则（ Lemon ) “CHANNEL”原则原则 紧急气道评估（非预计性）紧急气道评估（非预计性） 有无误吸危险有无误吸危险 面罩通气是否顺畅面罩通气是否顺畅 能否进行声门上通气能否进行声门上通气 声门显露难易程度声门显露难易程度 能否耐受无通气过程能否耐受无通气过程 “柠檬柠檬 ”法则法则 Lemon Law L 从患者外部特征推测（从患者外部特征推测（ Look externally） E 3-3-2标准（标准（ Evaluate the 3-3-2 rule） M 马兰帕蒂分级（马兰帕蒂分级（ Mallampati score） O 是否存在梗阻是否存在梗阻 (Obstruction?) N 颈部活动度颈部活动度 (Neck Mobility) “CHANNEL”原则原则 C Crash airway 崩溃气道：深昏迷、循环衰竭崩溃气道：深昏迷、循环衰竭 H Hypoxia 低氧血症低氧血症 A Artificial airway 人工气道人工气道 N Neck mobility 颈部活动度颈部活动度 N Narrow 狭窄狭窄 E Evaluate 评估评估 3-3-2 rule， 马兰帕蒂分级马兰帕蒂分级 Mallampati score L Look externally 外观外观 紧急气道管理方法选择的原则紧急气道管理方法选择的原则 先简单后复杂先简单后复杂 简便、有效、最小创伤简便、有效、最小创伤 先普通后特殊先普通后特殊 快速评估，降阶梯预案快速评估，降阶梯预案 先给氧通气后再插管先给氧通气后再插管 优先维持通气与氧合优先维持通气与氧合 必要的药物干预必要的药物干预 镇痛、镇静、肌松镇痛、镇静、肌松 辅助方法的使用辅助方法的使用 探条、管芯、联合导管探条、管芯、联合导管 最熟悉，最好用，非一定最佳最熟悉，最好用，非一定最佳 维持短期气道通气维持短期气道通气 手法开放气道手法开放气道 口咽通气道口咽通气道 鼻咽通气道鼻咽通气道 面罩面罩 -呼吸器呼吸器 喉罩通气道喉罩通气道 食管气管联合气管食管气管联合气管 喉导管喉导管 通气可靠，维持较长通气可靠，维持较长 气管内插管气管内插管 经口经口 /鼻，清醒鼻，清醒 /药物诱导药物诱导 明视明视 /盲插，辅助性盲插，辅助性 /特殊特殊 插管插管 气管切开置管气管切开置管 外科性外科性 环甲膜穿刺环甲膜穿刺 /切开切开 经皮穿刺经皮穿刺 非确定性人工气道非确定性人工气道 确定性人工气道确定性人工气道 选择方案选择方案 一、低氧血症一、低氧血症 1.自主呼吸节律稳定自主呼吸节律稳定 氧疗：鼻导管、面罩氧疗：鼻导管、面罩 2.自主呼吸不稳定或通气氧合异常自主呼吸不稳定或通气氧合异常 开放气道（手法、口开放气道（手法、口 /鼻咽通气道）鼻咽通气道） 球囊面罩通气球囊面罩通气 3.饱胃、反流误吸风险饱胃、反流误吸风险 Sellick 法环状软骨压迫、降低胃内容量法环状软骨压迫、降低胃内容量 、 pH 氧疗氧疗 球囊球囊 -面罩通气面罩通气 Sellick法法 选择方案选择方案 二、困难面罩通气二、困难面罩通气 1.判断是否需要建立人工气道判断是否需要建立人工气道 无创、有创无创、有创 2.首选镜下直接气管插管首选镜下直接气管插管 普通喉镜或可视化技术（普通喉镜或可视化技术（ 2015DAS指南推荐指南推荐 ） 切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试 2次（次（ 2016急诊共识）急诊共识） 3 次（次（ 2015DAS指南）指南） 3.快速诱导插管快速诱导插管 （ RSI） 烦躁、牙关紧闭：适当应用镇静、镇痛、肌松药物烦躁、牙关紧闭：适当应用镇静、镇痛、肌松药物 4.插管失败按困难气道处理插管失败按困难气道处理 困难面罩通气困难面罩通气 困难喉镜暴露困难喉镜暴露 A 张口小于三指张口小于三指 B 颏至舌骨处小于三指颏至舌骨处小于三指 C 甲状软骨至舌骨小于二指甲状软骨至舌骨小于二指 3-3-2标准标准 Mallampati 级级 级级 颈部活动颈部活动 后仰小于后仰小于 80 选择方案选择方案 三、困难气道三、困难气道 1.可视化技术可视化技术 可视喉镜、纤支镜、可视管芯可视喉镜、纤支镜、可视管芯 2015指南要求：熟练应用可视喉镜，需要时立即获得指南要求：熟练应用可视喉镜，需要时立即获得 2.声门上气道工具（声门上气道工具（ SAD） 气管插管失败气管插管失败 推荐第二代喉罩推荐第二代喉罩 :封闭性好，能通过纤支镜并引导插管封闭性好，能通过纤支镜并引导插管 尝试次数应尝试次数应 3 次次 (无论是否更换型号无论是否更换型号 ) 3.气管食管联合导管技术气管食管联合导管技术 可视喉镜可视喉镜 UE可 视 喉 镜 （ TD-C系列、 VL300系列） UE可 视 硬性喉 镜 （ TRS系列） UE可 视软 性喉 镜 （ TIC系列） UE可视硬性喉镜可视硬性喉镜 UE可视软性喉镜可视软性喉镜 纤支镜引导插管纤支镜引导插管 可视管芯引导插管可视管芯引导插管 光导芯 喉罩喉罩 食管气管联合导气管食管气管联合导气管 喉导管喉导管 选择方案选择方案 四、无法进行插管和氧合四、无法进行插管和氧合 1.存在气道狭窄存在气道狭窄 气管外组织压迫、气管内异物、气管瘢痕挛缩气管外组织压迫、气管内异物、气管瘢痕挛缩 2.环甲膜穿刺切开环甲膜穿刺切开 快速建立确定性气道的临时方法快速建立确定性气道的临时方法 3.经皮或外科气管切开术经皮或外科气管切开术 建立长久稳定性确定性气道建立长久稳定性确定性气道 有条件首选经皮快速气管切开有条件首选经皮快速气管切开 环甲膜穿刺切开或气管切开术环甲膜穿刺切开或气管切开术 经皮穿刺气管切开经皮穿刺气管切开 Ciaglia经皮气管切开经皮气管切开 紧急气道管理车、箱紧急气道管理车、箱 1.不同型号的硬式喉镜及叶片；不同型号的硬式喉镜及叶片； 2.可视喉镜可视喉镜 ； 3.多个型号的气管内导管多个型号的气管内导管 ； 4.气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等； 5.声门上气道：喉罩声门上气道：喉罩 或插管型喉罩；或插管型喉罩； 7.光学纤维支气管镜；光学纤维支气管镜； 7.环甲膜穿刺套件或气管切开套环甲膜穿刺套件或气管切开套 件件 ； 8.呼出气体监测装置呼出气体监测装置 。 “集中摆放，适应所有集中摆放，适应所有 ” 最后的一点体会最后的一点体会 l 对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极 l 不要被动等待气管插管，通气比插管更重要不要被动等待气管插管，通气比插管更重要 l 第一发现者先行给氧，选择恰当的紧急气道管理第一发现者先行给氧，选择恰当的紧急气道管理 方式，实施抢救方式，实施抢救 l 气道建立后的管理同样