抗心律失常药物临床应用的现状与评价杨延宗

抗心律失常药物临床应用的现状与评价 Evaluation on Clinical Application of Anti-arrhythmia Drug (AAD) 杨延宗杨延宗 大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 （第一届西南长城心血管病学术会议）（第一届西南长城心血管病学术会议） 2008-12-13, 重庆重庆 Campus 1 Campus 2 Campus 3 AAD临床应用的现状与评价 心律失常治疗简史 60年代中期 -心动过缓起搏治疗 （单腔 -双腔） 60年代后期 -心律失常的外科治疗 （ WPW、 SVT、 VT ） 80年代后期 -导管消融和 ICD治疗 90年代期 CRT/2000 年 3D指导房颤消融 20世纪 20-30年代奎尼丁 -AF复律 20世纪 50-60年代普酰胺 -室性心律失常 20世纪 60-70年代利多卡因 -用于 CCU 20世纪 70-90年代较多 AAD问世和应用 （ 心律平 ,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔） 20世纪 90年代后新 III类药物研发活跃 （但缺乏实质性的进展和广泛认同） 药物治疗 非药物治疗 AAD临床应用的现状与评价 心律失常治疗简史 90年代试验与荟萃分析对 AAD药物治疗带来巨大影响 CAST(1989-1992) 心梗后 2309例随访：平均 9.7月 英卡尼、氟卡尼或安慰剂 心律失常死亡： 氟卡尼、英卡尼： 4.5% 安慰剂： 1.2% 总死亡率： 氟卡尼、英卡尼： 7.7% 安慰剂： 3.0% Coplen荟萃分析 808个房颤患者 奎尼丁组或安慰剂组 随访 12个月 窦性心律 总死亡率 随访时间 3月 6月 12月 奎尼丁 69% 58% 50% 2.9% 安慰剂 45% 33% 25% 0.8% 1、减少心律失常 2、缓解症状 3、改善生活质量 4、预防死亡 和延长生存期（预后！ ） AAD临床应用的现状与评价 类抗心律失常药物 “ 类药物是魔鬼，尽量不用或慎用 ” 1、单独应用使病死率增加 （莫雷西嗪 /心律平 /氟卡因 /英卡因） 2、近期疗效好，但增加病死率 （尤其是长期应用） 3、 类 药物 +- 阻滞剂可降低病死率 4、心衰患者应用后增加病死率 5、只有利多卡因和普罗帕酮常用 抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价 II类抗心律失常药物 -阻滞阻滞 肾上腺素能受体，降低交感神经反应，抑制肾上腺素能受体，降低交感神经反应，抑制 受体介导的心律失常受体介导的心律失常 第二代 -阻滞剂 ：主要 选择性心脏 1受体 代表药物：阿替洛尔 /美托洛尔 艾司洛尔 /比索洛尔 抗心律失常和试用于心衰治疗 第三代 -阻滞剂 ： 心脏非选择性 -阻滞剂 主要阻断 1受体，部分阻断 2受体 抗心律失常和用于心衰治疗 代表药物：卡维地洛 / 拉贝洛尔 / 布新洛尔 抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价 II类抗心律失常药物 - 综合评价综合评价 1、心衰 +心律失常患者： 应用 阻滞剂好，可使病死率降低 应用 阻滞剂 +ACEI， 可改善预后 2、无心衰的心律失常患者： 单一 阻滞剂抗心律失常疗效低 4、恶性室性心律失常药物治疗的 “ 基石 ” （ LQTS,交感风暴，心性猝死） 5、 唯一公认降低心律失常远期死亡率 的药物 抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价 IV 类抗心律失常药物 维拉帕米的心脏作用 动脉 -是唯一对心律失常有益处钙通道阻滞剂 -主要用于快速型心律失常 (PSVT/IVT) -可降低病死率 其他 “ 地平家族 ” 心脏作用 动脉 -用于心律失常升病死率（长期应用时 ! ） 地尔硫卓的心脏作用 =动脉 -用于控制房颤和房扑的心室率 -减慢窦性心动过速 （静注负荷 15-25 mg/5-15 mg h/可 15 min重复） 抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价 III 类抗心律失常药物 抗心律失常药物的评价 胺碘酮 最重要的 III类抗心律失常药物 1962年在比利时合成，作为扩冠药物 1669年实验证明有抗心律失常作用 1976年用作抗心律失常药 1985年 FDA批准 1990年 证明可安全用于 MI、 HF病例 AAD临床应用的现状与评价 III 类抗心律失常药物 抗心律失常药物的评价 胺碘酮 最重要的 III类抗心律失常药物 胺碘酮 / 索它洛尔 / 溴苄胺为代表 胺碘酮为目前应用最广，经验做多 -在抗心律失常的治疗中地位突出 -John Camm 教授： AAD分类（ 1）胺碘酮（ 2）其他 ） 胺碘酮远非理想 -作用慢 /副作用多 /个体差异大 新型 类药物仅初步用于临床 Dronedarone Ibutilide Azimilide Trecetilide AAD临床应用的现状与评价 III 类抗心律失常药物 抗心律失常药物的评价 胺碘酮 最重要的 III类抗心律失常药物 多通道作用 -交叉作用多 钾通道阻滞 (III类药物 ) 钠通道阻滞 (轻度 ) 钙通道阻滞 (轻度 ) 非竞争抑制肾上腺受体 广谱抗心律失常药物 多部位作用 作用部位广 窦房结 心房 房室结 心室 -房室旁道 AAD临床应用的现状与评价 抗心律失常药物的评价 前言 胺碘酮的药理作用 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在围手术期的应用 胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ ACS）和心衰中的应用 胺碘酮使用方法与剂量的建议 随访 不良反应 结语 参考文献 2008版 胺碘酮抗心律失常应用指南 2008版 胺碘酮抗心律失常应用指南 治疗心房颤动 首选： ACS和心衰时，胺碘酮不增加死亡率，不恶化心功能 -合并房颤首选药物 备选： 转复率及时间不优于其它 AAD-转复房颤备选药物（ IIa/A） 电复律准备用药： 增加电复律效果 ，复律后可降低近期复发率 （ IIa/B） 房颤短时间转复： 选用胺碘酮静注 / 不需立即转复：选用胺碘酮口服 房颤复律 窦律维持 最常用的药物： 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律 最常用的药物 最有效的药物： 1年有效率在 67.571.8%（刘坤申等；牛凡等） /69% （ Roy等， 2000） 停药及 PA率低： 胺碘酮少于 I类抗心律失常药物 主要推荐用于： 有明显器质性心脏病、有症状患者窦律维持 2008版 胺碘酮抗心律失常应用指南 治疗心房颤动 无无 房房 颤颤 发发 作作 (%) 随随 访访 (天天 ) 胺碘 酮 (n=201) 普 罗 帕 酮 (n=101) 索它洛 尔 (n=101) 0 20 40 60 80 100 0 100 200 300 400 500 600 Roy et al: Circulation, 2000 窦 律 随 访 (月 ) (n=236) (n=218) (n=170) (n=122) (n=87) (n=40) (n=6) 常常 规药规药 物物 (1 CV) 1 CV, 不用不用 药药 物物 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 12 24 36 48 60 72 Gelder, Arch IM 1996 规范应用胺碘酮窦性心律维持率可大于 60% 2008版 胺碘酮抗心律失常应用指南 治疗心房颤动 首选： 有心功能降低的重症患者 -洋地黄 +胺碘酮 仅 IIa类 推荐： 其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮 非一线用药： 口服不适宜于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为 b ） 仅 C 级推荐： AMI伴房颤静脉应用胺碘酮减慢心率 控制心室率 明确了胺碘酮在房颤心室率控制中的从属地位 有效降低危险： 心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低 心率减慢有限 ： 用药后心率减慢程度不因合用 受体阻滞剂而明显降低 提倡联合应用： 已使用 阻滞剂者，发生房颤可直接加用胺碘酮 与 受体阻滞剂合用 明确了胺碘酮与 受体阻滞剂在房颤治疗中的定位和联合应用的安全性 2008版 胺碘酮抗心律失常应用指南 治疗室性心律失常 血流动力学稳定的单形性室速 不伴 QT间期延长的多形性室速 未能明确诊断的宽 QRS心动过速 -室速的急性治疗 首选 合并严重心功能受损或缺血者 胺碘酮优于其他抗心律失常药 疗效较好，促心律失常作用低 评价 如果 VT持续时间过长或伴血流动力学障碍时应电复律后用胺碘酮维持 电复律及注射肾上腺素无效者，胺碘酮可 改善电除颤效果和入院存活率 胺碘酮此种作用好于利多卡因，但现在还没有改善出院存活率的证据 无脉室速或室颤性心脏骤停时，常规心肺复苏无效者（肾上腺素和电复律） 在持续进行心肺复苏情况下 应首选静脉胺碘酮 ，然后再次电复律 心脏骤停中的应用 评价 与 建议 2008版 胺碘酮抗心律失常应用指南 治疗室性心律失常 在 “ 电风暴 ” 中的应用 (与 受体阻滞剂合用降低 死亡率 ) 作为 ICD的辅助应用 (有效减少放电次数 ) 用于猝死一级和二级预防 （使总死亡率下降，但不及 ICD） 2008版 胺碘酮抗心律失常应用指南 围手术期预防性 应用胺碘酮减少 版 胺碘酮抗心律失常应用指南 围手术期应用 房颤 /房扑 室性快速性心律失常 卒中 住院天数 荟萃分析 大规模随机对照临床试验 胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常 术后房颤可在 阻滞剂基础上保留胺碘酮 术后 6-12周停用胺碘酮 (适应证 / 副作用 ) 缓慢给药 -术前 5d到术后 5d口服 7g / 快速给药 -术后 1d到术后 5d口服 6g 静注给药 -首次负荷量 : 10min内静注 150mg, 间隔 10min可追加 150mg 静滴维持量 : 0.5 1mg/min, 第一个 24h, 前 6h 1mg/min, 后 18h 0.5mg/min 要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用 2008版 胺碘酮抗心律失常应用指南 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 剂量要准确， 记录用量，合计用量和累计总量 注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药 要在严密的临床和心电图监护下应用（ 参数测量，电解质测定） 胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止效果判断疗效 胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果 如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用 只要发作减少，发作时间缩短，室速发作频率减慢，应视为有效 警惕胺碘酮严重副作用 (甲减 /甲亢 /周围 N病变 /肝功异常 /肺纤维化 ) 依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用 +密切注意副作用 对决奈达龙（ Dronedarone）寄予厚望 结构如胺碘酮，但不含碘 多通道阻滞 (Ikr、 Iks、 Ito、 Ik.Ach、 ICa-L、 INa) 多受体拮抗 同时拮抗 、 受体 延长 QT，但不发生 EAD(被其他离子流抵消 ) 延长 QT，但不发生 TdP(减少复极离散 ) 具抗 TdP性能 (antitorsadogenic) 无肺毒性、不影响甲状腺功能，无促心律失常副作用 三期试验进行中 抗心律失常药物的评价 (1) 几乎无新的 理想 抗心律失常药物（ AAD） (2) （起效时间 /疗效 /副作用 /价格 /依从性） (2) 所有 AAD均不能 根治 心律失常 (3) 所有 AAD基本不 降低总体死亡率 (4) AAD不能 根据替代指标评价疗效和益处 (早搏消失，心速中止，发作减少 ) AAD临床应用的现状与评价 抗心律失常药物临床应用的现状与评