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关于医疗纠纷中若干法律问题的认识 医疗纠纷作为人身损害赔偿纠纷案件当中的一类特殊 案由，其表现为医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷两 种形式。医疗纠纷案件在人身损害赔偿之诉中所占比重近 年来呈上升的趋势，医疗纠纷本身也已成为我们社会生活 当中争议的热点问题。医疗机构、司法机关乃至整个社会 体制在面对矛盾日渐激化的医疗纠纷时存在许多问题，正 视和解决这些问题，有利于维护公平正义，创建和谐社会 的大局。 一、医院病历作为证据的效力问题 在医疗纠纷案件的审理过程当中，有时对病历的真伪 问题各持不同意见，这时就涉及到病历的证据效力问题。 在习惯性概念中，医院在诊疗病人的过程中制作的病历是 不容置疑的。但是，当发生医患纠纷并进入司法诉讼程序 之后，医院作为争议当事人一方，其单方制作的病历可能 会遭到越来越严厉的质疑。在案件审理期间，作为医院诊 治过程中受到损害的患者当事人往往很容易认为其住院病 历被医院改动、甚至被医院改头换面重新伪造，但又找不 到医院对其病历造假的证据，从而导致败诉。客观地讲， 既然病历从头到尾由医院一方负责制作，患者或其家属无 法对其监督，发生事故或纠纷后，医院一方对病历进行改 动或伪造当然有其现实条件和动机，尤其是在当今社会经 济利益至上的价值观成为主导的前提下，医院一方为了逃 避可能的赔偿责任，无视患者遭受的巨大痛苦，利用其有 利条件改动病历乃至恶意伪造病历是完全有可能的。在这 种时候仅仅期望以所谓的职业道德来约束医院的行为并不 现实。 但问题的真正关键在于，由于病历始终掌握在院方手 里，病历的虚假性无法得到证实，因为患者一方根本不具 备证实病历虚假性的能力和条件，这常常成为在医疗纠纷 诉讼中患者一方败诉的重要原因。医疗事故处理条例 虽然已经明确患者及其家属可以复印病历，也可以请求人 民法院对病历进行保全，但在实践中往往由于医院一方有 意无意之间设置障碍而使患者的这一权利不能得到实现。 我们认为，法院在审理医疗纠纷案件过程中要求患者一方 承担证明病历虚假性的举证责任，从证据学的角度讲是不 科学的，从实践的角度讲对患者一方是极不公平的，客观 上偏袒和保护了医院作为强势当事人的部门利益。当医患 双方对病历的真伪出现争执时，实际上应当由医院一方承 担其所提供病历真实性的举证责任，因为病历在诉讼当中 只能视为医院一方为支持自己的主张而单方制作并提供的 书证，患者在对病历无法实施控制的情况下，应当有权不 予认可，医院此时必须提供其他证据来证明其制作并提供 的病历是真实的，否则不应承认病历作为证据的效力。这 样，把由患者一方承担病历虚假性的举证责任转变为由医 院一方承担病历真实性的举证责任，既符合客观实际，又 能保护患者一方的正当权益，还能和医疗侵权行为诉讼举 证责任倒置的证据法规则相一致。建议在今后有关立法中 应明确医院有义务向患者或其家属提供病历，并应规定患 者或其家属对于医院的病历有知情权和监督权，如规定医 院病历应当即时填写并必须由患者或其家属签字认可。 二、医疗鉴定方面存在的问题 在条例颁布实施之前，是否构成医疗事故的鉴定 由各地卫生局下属的医疗事故鉴定委员会负责进行；在 条例实施之后，由医学会组织医学专家进行医疗事故 鉴定，而所谓医学专家基本上都是各大医院的知名医师或 学术带头人。社会上把这种变化戏称为“老子给儿子做鉴 定”变成了“兄弟姐妹之间互相做鉴定”，期望这样的鉴 定结论做到客观公正事实上是很困难的。医疗鉴定结论反 映出较明显的偏袒医院一方的倾向，表明在条例实施 以后医院利用专业鉴定推卸责任，逃避赔偿责任，损害患 者合法权益的现象并没有得到根本性扭转，患者的弱势地 位甚至进一步恶化。总之，医疗鉴定中存在的不公正现象 已经引起全社会的不满，有关部门乃至立法机关对此应给 予足够的重视。 三、人民法院在审理医疗纠纷案件中存在的问题 过分依赖医疗鉴定结论。人民法院在审理医疗纠纷案 件时，往往以医疗事故鉴定结论为唯一的依据，认为“医 疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗 事故的，才可以要求赔偿”，如果鉴定结论认为不构成医 疗事故，即使按一般常理或生活常识足以推断医院行为有 过错并给患者造成了身心方面的重大损失，法官也往往不 敢下判。 这里其实存在着两个比较重要的法律认识上的误区： 一是对医疗事故鉴定结论作为证据的认识存在误区。 人民法院在审理医疗纠纷案件时，多以医疗事故鉴定结论 为判决的唯一依据，医疗事故鉴定结论事实上成为医疗纠 纷案件中的“证据之王”，在很大程度上削弱甚至排斥了 其他证据种类的证明作用。而从证据学的角度来分析，医 疗事故鉴定结论只是法定证据种类鉴定结论当中的一种， 从证据分类的意义上看，鉴定结论在一般情况下属于间接 证据，其本身也需要其他证据的支持，在法庭上同样应当 经过质证才能予以采信。 二是对医疗事故与一般医疗侵权行为的关系的认识存 在误区。许多法官在处理任何医疗纠纷案件时都要求作出 医疗事故鉴定结论，实际上混淆了医疗事故与一般医疗侵 权行为，把医疗事故完全等同于一般医疗侵权行为。从概 念上讲，一般医疗侵权行为的外延要大于医疗事故的外延。 鉴定结论认为医院的行为不构成医疗事故，不等于医院的 行为不构成侵权。也就是说，即使有医疗事故鉴定结论认 定医疗损害行为不构成医疗事故，医院仍然有可能承担赔 偿责任。 事实上，以医疗事故鉴定结论为审理案件唯一依据的 习惯性概念在法院系统内部也是遭到批评的，而且现实审 判当中的习惯性操作完全不利于保护患者作为弱势一方当 事人的合法权益。人民法院否定医疗事故鉴定结论而判决 医院一方承担侵权责任其实不乏个例，如我院 XX 年审理的 胡本志等人诉新县人民医院医疗服务合同纠纷一案中，经 信阳市医学会鉴定胡本志的妻子的死亡不属医疗事故，但 新县人民医院有过错，因此判决新县人民医院承担赔偿责 任。二审也维持了该判决。 医疗鉴定结论的鉴定人不出庭接受质证。最高人民法 院颁布实施的关于民事诉讼证据的若干规定当中已经 明确规定鉴定人应当出庭接受当事人的质询，确有特殊原 因不能出庭的，也应以书面答复当事人的质询。但在法院 的审判实践当中这一规定的落实情况相当糟糕，尤以医疗 鉴定结论最为突出。患者一方当事人因此无法行使其程序 法上的权利。按照程序法的原则及规定，这样的鉴定结论 是应当不予以采信的。 人民法院对于鉴定人未经出庭接受质询、依法不应采 信的鉴定结论恰恰是几乎毫无例外地予以采信，因此判决 结果在绝大多数情况下不利于患者一方当事人也就毫不奇 怪了。 四、医患纠纷中非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷的法 律适用问题 医疗事故处理条例第四十九条第二款规定：不属 于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。该规定与民 法通则相关规定相违背，即使经鉴定不构成医疗事故并 不能认定院方对患者的损害就没有过错，对患者的损害就 不承担责任。民法通则第一百零六条规定：公民、法 人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。 公民、法人由于过错侵害国家的，集体的财产，侵害他人 财产、人身的，应当承担民事责任。最高人民法院关于参 照条例审理医疗纠纷民事案件的通知第一条规定： 条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉 到法院，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外 的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。 该通知第三条规定：条例施行后，人民法院审理因医 疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔 偿责任时参照条例第四十九条、第五十条、第五十一 条和第五十二条的规定办理。我们认为医疗行为即使不构 成医疗事故，但当事