医学ppt课件术前新辅助化疗在期非小细胞肺癌临床治疗中作用的研究

术前新辅助化疗在术前新辅助化疗在 期期 非小细胞肺癌临床治疗中作非小细胞肺癌临床治疗中作 用的研究用的研究 姚继方 王瑞 平育敏 张泽峰 河北医科大学第四医院 目 的 目前，外科手术治疗 期非小细胞 肺癌的疗效不理想，而术后辅助治疗亦对 患者生存无明显改善。本研究旨在探讨以 铂类药物为主的新辅助化疗治疗 期非小 细胞肺癌的可行性和毒性反应，同时评价 其有效性，分析病期下调率及组织缓解率 ，以及在提高切除率和患者生存率中的作 用。 方 法 从河北医科大学第四 医院胸外科 2006年 1月 -2009年 8月收治的 期非小细胞肺癌患者 中，随机抽取 144例进 行前瞻性对照试验 病例选择 病例选择 期非小细胞肺癌 （ 144例） 试验组 72例 对照组 72例 术前 2个周期化疗， 化疗后 3-4周实施手术治疗 直接行手术治疗 比较方法 治疗前试验组和对照 组患者的性别和淋巴 结转移情况的比较采 用构成比的 2检验 年龄间的比较采用 u检验 ；组织学类型、原发肿 瘤大小、及临床 TNM分 期的比较采用构成比比 较的确切概率法 试验组和对照组的 手术切除率、完全 手术切除率的比较 采用 2检验 试验组和对照组接受 手术治疗时失血量、 手术后胸腔引流量的 比较采用 u检验 试验组与对照组手术后并 发症构成比的比较采用确 切概率法； 生存分析采用 Kaplan-Meier法，生存率的比 较采用 Log-rank法 数据处理 数据处理用 SPSS12.5和 STATA10.0 治疗方法 实验组 对照组 化疗 2次 病灶缩小 病情稳定 病情进展 其他方式治疗 手术治疗 术后化疗 放疗 病例 新辅助化疗组术后病理组织学评价 新辅助化疗组术后病理组织学评价参照 Junker等并结合陆 舜等的标准分为： 级：病理切片镜下无肿瘤组织存在，可见纤维组织 增生； 级：镜下可见大片肿瘤细胞变性坏死和肉芽及纤维组 织增生，残留的少量肿瘤组织范围 20% ； 级：镜下见有多灶性肿瘤细胞变性坏死，但残留肿瘤 组织范围 20% ； 级：无明显的肿瘤细胞变性坏死，或仅有小灶性变性 坏死。 - 级为组织学有效。 新辅助化疗前后影像学评价 试验组术前 2周期化疗后，影像学完全缓解（ CR） 5 例（ 6.9%）、 部分缓解（ PR） 30例（ 41.7%）、病情稳定（ SD） 37例（ 51.4%） 、病情进展（ PD） 0例。术前新辅助化疗的有效率（ CR+PR）为 48.6% Tumor Case Percent (%) Complete response (CR) 5 6.9 Partial response (PR) 30 41.7 Stable disease (SD) 37 51.4 Progressive disease (PD) 0 0 total 72 72 结 果 试验组化疗后不良反应 新辅助化疗组主要不良反应为胃肠道 反应、骨髓抑制和肝肾功能损害。胃肠反 应包括恶心 41.7%（ 30/72）、呕吐 31.9%（ 23/72）。骨髓抑制主要为白细胞和血小板 减少，其中， 5例为 度白细胞减少， 给予粒细胞集落刺激因子治疗后恢复正常 。肝肾功能损害均为 度，未作特殊 治疗，化疗后 2周 3 周可自行恢复。化疗 期间无死亡。 结 果 试验组与对照组治疗前一般资料比较 经比较均两组间各项均 无显著性差异（ P0.05） ，两组患者具有较好的 可比性临床 TNM分期 淋巴结 转移情况 肿瘤 大小 组织学 类型 年龄 性别 病例数 试验组 对照组 手术情况对比 Operative types Neoadjuvant chemotherapy group Surgery alone group n=72 n=72 Lobectomy 39 35 Double lobectomy 7 6 Bronchoangio plasty 2 1 Sleeve lobectomy 6 5 Pneumonectomy 13 14 Partial pericardium resection 3 3 Partial chest wall resection 1 0 Exploratory thoracotomy 1 8 Surgical resection 71 (98.6%) 64 (88.9%) Complete resection 68 (94.4%) 60 (83.3%) 结 果 试验组的手术切除率为 98.6%（ 71/72），对照组为 88.9%（ 64/72）。两组间手术切除率的比较经 2检验 得： 2=4.267， P=0.039，两组间手术切除率有显著性 差异 试验组的完全手术切除率为 94.4%（ 68/72），对照组 为 83.3%（ 60/72）。两组间完全手术切除率的比较经 2检验得： 2=4.500， P=0.034，两组间完全手术切除 率存在显著性差异 试验组和对照组的手术切除率 、 完全手术切除率的比较 结 果 试验组平均失血量 31318.5ml； 对照组平均失血 量 30917.3ml。经比较两组在接受手术治疗时失血量 的比较无显著性差异。 手术后胸腔引流量：试验组 43038.7ml； 对照组 34224.6ml。经比较，试验组与对照组的胸腔引流量 有特别显著性差异，试验组手术后胸腔引流量比对照 组高。 试验组和对照组接受手术治疗时失血量 与手术后胸腔引流量的比较 结 果 试验组 72例患者经术前新辅助化疗后有 34例患 者病期下调，病期下调率为 47.2%（ 34/72） 术后病理学检查：原发肿瘤灶组织学改变达 级者 2例（ 2.8%）；达 级 32例（ 44.4%）； 达 级 30例（ 41.7%）；达 级 8例（ 11.1%） 原发肿瘤组织学有效率（ + 级）为 47.2% 试验组新辅助化疗后病期 下调率和组织学缓解率 结 果 新辅助化疗后组织脆弱、充血水肿明显，术中操 作更应仔细，手术时间相对延长。 新辅助化疗组肺感染、肺不张等并发症有增多趋 势，尤其是肺部真菌感染。试验组的 3例肺部感染中 就有 2例为真菌（念珠菌）感染，应引起临床工作者 注意。试验组与对照组手术后并发症构成比的比较， 两组间并发症的构成比无显著性差异。 新辅助化疗对手术和 围手术期的影响 Operative complication Trial group Control group Pulmonary infection 3 2 Pulmonary atelectasis 5 3 Cardiac arrhythmias 6 6 Incision infection 0 1 Total 14 12 结 果 两组患者总随访时间 2-34个月， 采用 Kaplan- Meier法进行生存分析。生存率曲线分布的比较 采用 Log Rank法： 2=14.72， P=0.000， 说明两 组患者的生存率曲线分布差别有统计学意义。 两组患者总随访时间 2-34个月，新辅助化疗组 1 年、 2年生存率分别为 96.6%、 75.0%。单纯手 术组 1年、 2年生存率分别为 87.7%、 66.7%。 大部分病例仍处于随访中。 生存分析的结果 结 果 经分析表明，非小细胞肺癌的 TNM分期 、淋巴结分期与生存有关，经新辅助化 疗后获得淋巴结降期、病期下调的患者 存活时间比未降期者长。 试验组中 N1和 N2的预后生存分析 讨 论 有研究表明：新辅助化疗组术后心律失常及切口感 染的发生率高于对照组。 本实验新辅助化疗组发生肺部感染 3例（ 4.2%）， 但有 2例混有真菌感染，而对照组未见真菌感染。 另外 2例患者术后出现持续低钠血症。 从现有资料并结合本组经验，我们认为在肺癌患者 新辅助化疗期间，应重视对病人的对症支持治疗， 减轻化疗毒副作用。选择恰当的手术时机，是取得 良好效果的关键。 讨 论 对原发肺癌和区域转移淋巴结癌细胞的细胞减灭作 用（ cytoreduction）增加肺癌根治切除的机会，减 少手术所致医源性肿瘤细胞的播散 可以使原发灶和转移淋巴结病期降低、提高肺癌切 除率、降低剖胸探查率； 能向肿瘤组织输送更多的化疗药物； 较术后化疗，可早期消灭微小转移灶，从而提高患 者生存率和生活质量； 指导术后用药，同时还可防止耐药； 患者术前身体状况、对化疗的耐受性较好，计划的 化疗剂量比较容易达到。 期非小细胞肺癌新辅助治疗的临床疗效 讨 论 新辅助化疗的目的之一是使肺癌患者的局部病灶和淋 巴结缩小或消失。新辅助化疗最大受益者是那些处于 可切除边缘的 期非小细胞肺癌患者，经过 2个周期的 术前化疗，对化疗敏感的原发灶和淋巴结体积缩小， 增加了手术完全切除的机会，最大限度的保留了健康 的肺组织。新辅助化疗后，肿瘤获得缓解，手术切除 彻底，术后病理淋巴结