医学课件儿童哮喘诊治再认识

儿童哮喘诊治 再 认识 丽水市人民医院 林建军主任医师 儿童哮喘诊治 再 认识 丽水市人民医院 林建军主任医师 请连续点击 一、哮喘发病情况 哮喘是当今危害人类健康的常见疾病， 尤以儿童多见。全世界约有 3亿哮喘病患者， 其中美国 2800万，英国 850万，法国 800万，德 国 400万，日本 300万，印度 2000万，中国 2000 万；瑞士发病率 8%，巴西、秘鲁、乌拉圭、 肯尼亚为 20%-30%，印度 5-11岁儿童哮喘发病 率在 15%，中国发病率在 0.5-3%，以重庆最高 ，为 4.36%，青海最低，只有 0.12%。哮喘给人 类经济造成严重负担，超过了结核病、爱滋病 造成的经济负担总和。如美国每年超过 60亿美 元、英国 18亿美元、澳大利亚 4.6亿美元。 二、小儿哮喘发病特点 年长儿童哮喘 与 成人表现相似， 5岁以下，尤且婴 幼儿哮喘有其以下特点。 遗传倾向明显：哮喘儿童 有 过敏史占 40%以上 ， 其中一级亲属 35.4%，二级 14.2%， 三级 5.2%。 血清 IgE增高 ： 儿童哮喘常伴有脂溢性皮炎 、湿疹、过敏性鼻炎、眼炎等（因有鼻塞、流鼻涕、搓 眼误认为感冒 ） 血清 IgE升高。 明显季节性 ： 小儿哮 喘发病以冬春季为多。 诱发因素 ： 呼吸道病毒感染、 花粉吸入、饮食等常诱发哮喘发作。 症状不典型：有 的小儿哮喘以慢性咳嗽为主，无喘息表现，即咳嗽变异 性 哮喘（ CVA）。 病情描述 不 准确：鼾音、喉头痰鸣 还是喘鸣？ 哮喘发作伴随年龄增长 而 减少。约 60%在 6 -8岁以后发作停止。 治疗难以规范：因年龄小而不能 很好掌握吸入技术。 三、哮喘发病机制 气道痉挛学说： 70年代以前认为哮喘主要是支气 管平滑肌的痉挛，治疗上以茶碱类加 2受体激动 剂 静脉 和 口服应用。 气道慢性炎症： 80年代以后经研究认为哮喘是气 道的慢性炎症所致。各种致敏原和触发因素 导致气道 致敏 大量炎症细胞浸润（肥大细胞 、 淋巴细胞、嗜酸 性 粒 细胞、嗜碱性粒细胞） -释放组织胺、白三烯、前 列腺素、血小板活化因子、趋化因子、缓激肽等炎症介 质 致微血管渗出 、 黏膜肿胀、腺体分泌增加 、 黏液 栓 形成 ， 导致气道通气障碍 。 另外气道上皮损伤 神经末 梢暴露 释放神经肽、 P物质 致气道平滑肌痉挛、腺 体分泌增加 、 黏膜水肿加重 ， 导致哮喘发作。 四、哮喘诱发危险因素 接触致敏原：如室内尘螨、蟑螂 、 霉菌 、 动物皮毛及制品（如床上用品 、 地毯 、 家具 上 纺织 品罩或坐垫）。 吸入致敏原：如花粉、草籽、烟雾、空气污 染、职业 性 化学 类 刺激物。 饮食性致敏原：包括一些普通食物 和 饮料， 如海产类、果仁类、草莓类、牛奶 、 鸡蛋 、 小麦类 ，香料 、 啤酒等含酒精饮料 ， 引起胃肠 道 过敏 、 皮 肤荨麻疹甚至哮喘发作。 注入性致敏原：包括一些药物注射后及昆虫、 大黄蜂 和 蜜蜂叮咬、刺蛰。 感染因素 ： 一些病毒感染可诱发哮喘发作，如 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、 EB病毒，另外肺炎 支 原体 、 肺炎 衣 原体也可诱发哮喘 发作 ， 其他细菌感染尚无诱发哮喘证据。 其他因素 ： 母亲吸烟 、 早产儿、机械通气 、 异 物吸入（包括新生儿羊水吸入）、支气管肺发育不良 、胃食道返流等均易诱发哮喘。 五、儿童哮喘临床表现 发作先兆表现 ： 首先表现上呼吸道过敏症状 可，如鼻痒、眼痒、打喷嚏、流清涕、咽痒、干咳 等。 典型发作表现：阵发性咳嗽、胸闷、呼吸困 难伴咳白色黏痰，双肺哮鸣音，呼气延长 ； 严重 者 烦躁不安 、 面色苍白、出冷汗、紫绀、三凹征、心 率加快，可伴心衰表现 。 哮喘反复发作可有肺气肿 、桶状胸征。 不典型表现：仅表现反复或持续咳嗽，以夜 间或晨间明显，痰少，抗生素治疗无效，支气管扩 张剂、糖皮质激素治疗有效。 六、儿童哮喘诊断分期 和 分级 诊断标准： 反复发作喘息、气促、胸闷和 咳嗽， 多 与某种变应原刺激、病毒感染、运动有关。 发作时双肺可闻及呼气相哮鸣音，呼气 相 延 长。 支气管扩张剂有明显疗效。 除外其他引起喘息 、 咳嗽的疾病。对不典型 者做支气管舒张实验 ， 阳性者可诊断： 用速效 2 受体激动剂吸入。 0.1%肾上腺素 0.01mg/kg，皮下 注射，每次最大量 不 超过 0.3ml， 15分钟后如喘息明 显好转 ， 肺部哮鸣音减轻，一秒种用力呼气容积（ FEV1）上升率 15%为阳性。 婴幼儿哮喘诊断： 年龄 3岁，喘息发作 3次。 发作时双肺可闻及呼气相哮 鸣音，呼气相延长。 有特应性体质。 父母有哮喘病或其他过敏性 疾病史。 除外其他引起喘息的疾病。 其他几种特殊的哮喘。 咳嗽变异 性 哮喘（ CVA）： 反复咳嗽超过 1个月， 夜间、清晨、激动 和 运动 后 加重，痰少，抗生素治疗无 效。 支气管扩张剂、糖皮质激素、抗过敏药物治疗有 效（基本诊断条件）。 有个人 或 家族过敏史。 支气 管激发实验阳性。 除外其他引起慢性咳嗽的疾病。 阿司匹林哮喘： 2040岁女性多见。 服用阿司匹 林或其复方制剂后 0.54小时哮喘发作。 有皮肤过敏史 ，常合并鼻息肉、鼻窦炎。 较难治疗，预防为主。 运动 性 哮喘： 男性儿童多见。 剧烈运动 510分 钟以上哮喘发作 ， 运动停止后 510分钟内或运动 时 出现 。 寒冷干燥季节 、 户外运动多发，夏季、水上、水中 运动少发。 职业 性 哮喘： 从事接触 异 氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合 盐及剑麻等 5类物质之一 而 哮喘发作。 既往无哮喘发作史。 脱离 该 环境后不发作 或 逐渐减轻。 家族 有 哮喘 或 过敏史。 哮喘 与 过敏性鼻炎及副鼻窦炎的关系 过敏性鼻炎（或称变异性鼻炎）和哮喘 都 属于 影响生活质量 的 变态反应性疾病，发病率逐年增 加。 1997年美国 Grossman明确提出 “同一气道、同一 疾病 ”（ One Airway.One Disease）的观点 ， 强调上下 呼吸道疾病的整体性。有调查资料表明 ， 变异性 鼻炎有 20%-38%伴有哮喘，而哮喘中有 56%-78%伴 有变异性鼻炎，据张氏报道 ， 哮喘 和 变异性鼻炎 中，又有 15%-36%合并 副 鼻窦炎，此伴发现象在青 少年中更常见，这与儿童鼻腔黏膜血管丰富 副 鼻 窦未完 全 发育有关 。 这些儿童常有慢性咳嗽、流 脓鼻涕、鼻塞、头晕 、 记忆力减退表现。 变异性鼻炎与哮喘 的 发病联系机制： 呼吸方式改 变 ： 由于 鼻 黏膜接触过敏原后肿胀而鼻塞，改为张口呼 吸 ， 鼻腔 的 过滤、加温、湿化功能损失 ， 干冷空气及各 种变应原直达 下 呼吸道 ， 刺激气道黏膜而致反应 性 增高 ， 引起哮喘发作。 鼻部释放的炎症介质 和 细胞因子进 入血液循环 ， 刺激免疫细胞 的 活化 、 增多 ， 同时上调血 管 中 黏附分子 的 表达，浸润于肺组织和小气道，引起炎 症反应。 鼻腔炎症分泌物吸入下呼吸道：有研究发现 ，后鼻滴漏的炎性分泌物吸入下呼吸道，使气道反应 性 增高导致哮喘 。 尤其小儿夜间睡眠时更明显。 鼻 -肺 反射：鼻黏膜和支气管肺之间存在微妙的神经纤维联系 （ 主要通过三叉神经 和 迷走神经）。 哮喘 的 分期 急性发作期：接触致敏原或感染后，临床症 状体征明显， FEV1、 PEF低于正常预计值。 慢性持续期：经有效的治疗 3个月，仍有持 续反复咳嗽 、 喘息发作， PEF 80%预计值。 临床缓解期：经治疗后症状体征消失，肺功 能恢复正常 或 接近 于 正常，并持续 4周以上。 哮喘严重程度分级 级（间歇发作）：日间症状 1次 /周；夜间 2次 /月； PEF、 FEV1正常 ， 变异率 20%。 级（轻度持续）：日间症状 1次 /周， 1次 /天 ；夜间 2次 /月； PEF变异率 20-30%。 PEF80%。 级（中度持续）：每日有症状；夜间 1次 /周 ，影响正常活动； PEF60-80%，变异率 30%。 级（重度持续）：症状连续 ， 活动受限，夜间 频繁， PEF60%，变异率 30%。 七、哮喘的治疗 哮喘的治疗分急性发作期治疗和缓解期治疗 急性发作期 糖皮质激素静脉 、 口服、或吸入治疗： 如急性发作症状明显伴呼吸困难 ， 可选 用 静脉应用，如 H-C 、 DXM、甲强龙针等。 病情稳定者可短期口服强的松或激素吸入治 疗 。 三种激素的比较 药物 药效 等效 相当抗炎 受体 达峰时间 起效时间 血清半衰期 分类 剂量 作用 亲和力 （分） （小时） （分） 氢化可的松 短效 20 1 100 60 6 90 甲强龙 中效 4 5 1190 15 1-2 180 地塞米松 长效 0.75 25 710 180 6 200 摘自 corticosteroids in the 21 century 2激动剂吸入或口服：急性发作期，都选用起效 快的 2激动剂吸入，如吸入型福莫特罗或吸入型特布 他林、沙丁胺醇。 茶碱 类 药物：氨茶碱口服 或 静脉应用 ， 逐渐少用 ，尤其儿童 ， 防止中毒 。 气喘缓解 后 选用茶碱缓释剂 ，舒氟美口服，每晚 1次。 缓解期治疗 糖皮质激素吸入治疗：是目前哮喘治疗中首选和最 基本用药。临床 上 应用的有丙酸倍氯米松（） BDP）、 布地奈德（ BUD）和氟替卡松（ FP） ，常用商品名有必 可酮、辅舒酮、普米克气雾剂 /都保 /令舒及复合制剂信 必可都保、舒利迭等。根据哮喘严重程度，用药分低剂 量、中剂量和高剂量。 几种吸入激素估计每日用量比较药物 低剂量 （ ug） 中剂量 （ ug） 高剂量 （ ug） BDP 100-400 400-800 800 BUD 100-400 400-800 800 FP 100-200 200-400 400 儿童 受 年龄限制 ,影响吸入疗效 ,需配置不同的 吸入装置 ,包括 :压力 型 定量吸入器（ PMDI）、呼吸 启动式定量器 、 干粉吸纳器（ DPI）、雾化溶液吸 入器。学龄 前 小儿还需配置储雾罐。吸入治疗时 间需要 1年以上 ， 一般 35年，个别一直用到青春 期。 2激动剂：缓解期又有症状者，按需吸入 2 激动剂，可作为激素吸入治疗的补充治疗，每日 3 4次，每次 12揿，不主张增加剂量。 茶碱类药：有症状者可加用茶碱缓释剂，每 晚 1次。 其他药物： 色苷酸钠：治疗儿童哮喘 比 成人效果 好，副作用少，在轻、中症哮喘中可使用。 2-5mg/次 ，每日 34次，吸入。 白三烯拮抗剂：如孟鲁司特 （顺尔宁），有研究表明顺尔宁的使用 可 减少日间 及 夜间哮喘症状，减少发作 ， 改善 肺 功能