医学ppt课件肥胖病人的麻醉

肥胖病人的麻醉 Obesity： An Anaesthestic Challenge 第二军医大学长征医院麻醉科 袁红斌 何谓肥胖 n 肥胖这个词起源于拉丁文 “obeus”意为由 于饮食引起的肥胖，概言之，如果一个 人的脂肪增加到与身心健康和正常生活 不能相容时，那就意味着正常生理状态 的结束。肥胖的开始 。 肥胖病人的几种病理状态 心 绞 痛 疝气 高血 压 脂肪肝，肝功不全 动 脉粥 样 硬化 胰管阻塞 通气不足 综 合征 顽 固性便秘 COPD 血栓形成 消化不良 NIDDM 胆石症 肾 硬化 一、诊 断 Diagnosis 实际体重与标准体重相比较 标准体重 =身高（ cm） 100 n 10-15% 肥胖 n 15-20% 明显肥胖 n 20-30% 过度肥胖 一、诊 断 Diagnosis 体表面积指数（ Body Mass Index， BMI） BMI=体重（ kg ） /身高 2（ M2） n 20-25正常 n 25-30 低度危险 30-35中度危险 n 35-40高度危险 40 超高危险 二、肥胖分类 Classification n 1、单纯性肥胖 n 2、继发性肥胖 n 3、家族性肥胖 三、病理生理改变 Pathophysiologic Alteration 肥胖主要引起的病生改变主要是 n 1，血流动力学改变 n 2，呼吸系统问题 血流动力学的改变 n 血容量 n 左心室 n 高血压 n 右心室 n 冠心病 n 体位 呼吸改变 n 机械变化 顺应性变化 （胸廓顺应性及肺顺应下降 ） n 肺改变 Pickweakian 综合症 （通气不足综合症） n 主要表现： 紫绀、嗜睡、低换气、红细胞 增多、右心肥大。 n 形成原因： 1，脂肪压迫 -胸椎后突、腰椎后突 -肋骨运动 受限 -胸部相对固定 -胸廓顺应性下降。 2，脂肪堆积 -膈肌上抬 上下移动范围减少 Pickweakian 综合症 （通气不足综合症） n 结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼 气出量下降， FRC下降 VA/Q比例失调 导致 PaO2下降， SaO2下降，（肺低换气 后的过度灌注） n 主要加重因素：体位 手术 肺改变 n 肺内分流增加 n FRC下降 n ERVC（ 呼气储量）下降 n 闭合气量下降 n VA/Q比例失调 n 低 O2血症 其它系统 n 脂肪肝 n 胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关 n 对胰岛素作用有对抗性， 型糖尿病发病 率高 四、术前准备 Preoperative preparation 访视 Interview n 术前评价和治疗：特别上是否存在心肌缺 血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病 。 n 考虑可能出现的并发症 n 评估插管条件 n 椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难 n 强调早期下床活动的重要性 术前检查 n 血常规、 Glu、 肝肾功、电解质、碱性磷酸 酶，凝血参数、 ECG， 胸片 n 动脉血气分析也很有意义 n 肺功能检查包括坐位及仰卧位 n 多核细胞出现提示低 O2血症 术前用药 n 术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类 更好，抗胆碱能药物必不可少如果清醒插 管抗胆碱能药物更要加量。 n 给药途径：应以静脉、口服为主，皮下肌 注是不可靠的 n H2受体阻滞剂应用 cimitidine（ 西米替丁） 体位 n 对于仰卧位的耐受力低 n 仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加 n 避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左 倾斜或病人下面放一楔状物 五、麻醉处理 Anesthetic management 局部麻醉 n 还是推荐使用局部麻醉 n 硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻一起联 合可用于术后镇痛 n 硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少 ,推 荐使用常规用量的 75%-80% n 腰麻在肥胖病人平面高度难以预见 全身麻醉 n 诱导和插管 1快速去氮给氧插管 2环状软骨加压法可用来避免误吸 3气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜 或清醒盲插 4用 Et co2来证明气管插管成功 全身麻醉 n 吸入麻醉药 1主要危险在于吸入麻醉药物时产生高水平的 血清氟离子和其它无机离子 2氟烷最好不用 3异氟醚是可选择的吸入全麻药 4七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度 快速增加 5笑气 全身麻醉 n 肌松药 1琥珀胆碱 :应根据体重计算 1.2-1.5mg/Kg 2卡肌宁 : 按总体重给药 3维库溴铵 :按非脂肪体重给药 4潘库溴铵 :按总体重给药 全身麻醉 n 控制呼吸 1）分钟通气量可达 70-80ml/Kg 2） 每分通气是根据 Et co2来调整 3）高通气产生低氧血症 4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后 自发呼吸的产生。 术中输液 n 肥胖病人体内水分位正常病人的 40%-60% n 手术技术困难，增加了出血，延长了手术 。 总 结 Summary 五危险、四困难、四要求 五 危险 n 仰卧位头低位有危险 n 无气管插管，过多辅助药有危险 n 术后肺部并发症有危险 n 并发肺高