医学精品课件病历书写规范（57p）

病病 历书历书 写写 规规 范范 杨杨 建南建南 2007-05-14 The central Hospital of Chengdu Railway Administration Bureau 病历书写的意义 n 真实反映患者病情 n 反映医疗质量、学术水平和管理水平 n 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 n 判定法律责任的重要依据 n 医疗保险付费的凭据 病历书写应适应新形势 n 医疗事故处理条例 n 执业医师法 n 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置 病历书写注意事项 n 用 蓝黑墨水 书写。出现错字时 ,用双线划在 错字上 ,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来 的字迹 n 用中文书写，使用 规范用语 。无错别字、 自造字及非国际通用的中、英文缩写。内 容真实完整，重点突出 n 入院记录或住院病历应在病人入院 24小时 内完成。病人入院不到 24小时内出院（或 死亡），可书写 24小时内入出院记录（或 24小时内入院死亡记录） 病历书写注意事项 n 医嘱不能修改，需修改时，可用红笔注 明 “取消 ”字样，并签名 术语及用语辨析 n 心肺腹未见异常 n 继观 /继观病变 n 生命体征平稳 n COPD， SLE n 待上级医师查房 n 慢支，高血压，红斑狼疮 , 蛛血 , 冠 心病 n 诊疗计划：完善各项检查 病历书写注意事项 n 由实习生书写的各项记录，须经上级医 师审阅和作必要的修改和补充，并 签 名 ， 注明日期。若修改内容较多，应将该记 录重抄。上级医师审改实习生书写的病 历，应用 红 笔 在病历中不得摹仿他人或代替他人签名 病历首页的书写 n 实际住院天数 “ 算入不算出，或算出不算入 ” 住院不足 24小时者，计为 1天 n 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况 病历首页的书写 n 主要诊断，其他诊断 n 医院感染名称 n 损伤和中毒的外部原因 n ICD-10： 指国际疾病分类第十版 n 药物过敏 ：须填写具体的药物名称 n HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab n 诊断符合情况 n 抢救 病历首页的书写 治愈的判定 n 卫生部疾病疗效评定标准中，有九 种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠 心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾 炎、卵巢癌交界型 、 期、慢性尿毒 症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈 n 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术 根治且无明显转移灶发现 n 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手 术切除 病历首页的书写 n 住院病案中三级医师负责制的体现 n 正 /副主任医师 n 主治医师 n 住院医师 /进修医师 /研究生实习医师 n 已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实 习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的 各种记录应有带习老师签名 n “ 科主任 ” 栏签字者的条件 n 科主任； 科主任指定的负责人 病历首页的书写 n 手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称 n 手术、操作编码： ICD-9-CM-3 病历首页的书写 手术切口分类 n 类 无菌切口 n 充分无菌准备下，手术部位可以做到无 菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢 等 n 类 可能沾染的切口 n 手术中必须切开或离断与体表相联通并 有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消 化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等 不易彻底消毒皮肤的切口 病历首页的书写 n 类 沾染的切口 n 临近感染区域组织及直接暴露于感染物 的切口：各部位的脓肿切开等 病历首页的书写 愈合等级 n 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合 n 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 n 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流 病历首页的书写 n 阑尾切除术 n 胆囊切除术 n 脑脓肿清除术 n 清宫术 n 疝修补术 n 扁桃体摘除术 n 脑膜瘤切除术 n 舌癌根治术 n 清创缝合术 n 骨折切开复位术 n 肺叶切除术 n 包皮环切术 n 剖宫产术 n 输卵管切除术 病历首页的书写 n 输血病人输血前的 9项检查 n 特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的 CT、 MRI、 彩色多普勒检查以及其 他单价超过 100圆的检查项目 入院记录书写要求（ 1） n 由住院医师于病人入院后 24小时内完成 n 一般项目填写齐全 n 主诉体现主要症状或体征及持续时间， 能导出第一诊断 n 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾 病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况。包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后治疗 经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化，以及 与鉴别诊断有关的阴性或阳 性资料等 入院记录书写要求（ 2） n 既往史、个人史、月经生育史、家族史 齐全 n 体格检查项目齐全 n 有专科或重点检查 n 诊疗计划： 拟作的检查项目 初步治疗措施 n 初步诊断 住院病历中的几个 “诊断 ” n 病人入院，医师书写入院病历或住院病 历时，应用 “ 初步诊断 ” 字样，病人出 院时，诊断与入院时完全一致时，应在 入院病历或住院病历相应格式中书写 出 院诊断 ；若病人出院时诊断与入院时不 一致或不完全一致时，应书写 修正诊断 ；若病人死亡，应书写 死亡诊断 ，并注 明日期 病程记录书写要求（ 1） n 首次病程记录应在患者入院 8小时内由 住院医师完成，内容包括 病例特点、初 步诊断、 诊断依据 及 鉴别诊断 、诊疗计 划 四部分 n 日常病程记录可由住院医师或实习医师 书写。病危患者根据病情随时书写，每 天至少 1次，记录时间具体到分钟；一 般病人每天或隔日一次；病情稳定的慢 性病患者每周 2次 病程记录书写要求（ 2） n 及时反映病情变化、分析判断、处理措 施、效果观察。 n 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结 果异常的处理措施。 n 记录诊治过程中须向患者及家属交待的 病情、诊治情况以及他们的意愿。 n 有出院前一天上级医师同意出院的病程 记录和出院当天的病程记录。 病程记录书写要求（ 3） n 病危患者每日的病程记录要反映上级医 师的意见，但其格式可不用主治 /主任 医师查房台头 对住院病人加强告知 n 入院须知（请假？） n 委托授权书 n 特殊检查、治疗、手术同意书 n 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 n 病危通知书、死亡认定书 n 自动离院责任书 n 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 n 高价值医疗耗材使用同意书 行 为违 法 不履行告知 义务 知情同意的过程 n 了解 的过程 n 尊重 的过程 n 沟通 的过程 三个：三个： 告知的标准 n 全面 告知 n 通俗 告知 n 精确 告知 n 真 实 告知 四四 项项 ： 告知的附加 “兜底式 ”条款 n 知情告知应当采取 非穷尽式 列举方式 n 在列举的主要问题后增加 “其他可能出 现 的不良后果 ”等类似内容 n 如有，最终判决结果可能是完全相反的，至 少有较大的抗辩空间 “兜底式兜底式 ”条款后能否条款后能否 补补 充内容？充内容？ 对知情同意的认识 并发症的特点 ： 可预见性、不确定性、 相对可避免性 并发症的免责条件 ： 风险 预见 义务；风险 告知 义务； 风险 回避 义务；医疗 救治 义务 知情同意是一 纸 同意 书吗 ？有了知情同意 书 ，一旦出 现 并 发 症，医 师 能免 责吗 ？ 保证手术同意书的合法性 n 告知者：手术医师 n 患 方：患者本人和 授权委托人 n 项目完整 n 无涂改 n “ 其他 ” 项目后不可添加具体告知内容 n 变更手术内容及术式时注意事项 关于手 术 同意 书 属医 疗 合同， 是否 应 一式两份的争 论 知情告知常见缺陷 n 未签署知情告知同意书 n 项目不全 /错位 /错误 n 由未被授权者签署知情同意书 n 无授权委托书 三级查房记录书写要求 n 病程记录须及时准确的反映三级查房情 况。住院医师应详尽记录各级医师查房 时，对病情的分析意见、重要医嘱及更 改医嘱的理由，如用药及更改用药的理 由等 主治医师查房记录书写要求（ 1） 首次查房记录时间要求 n 病危者 入院后当天 n 病重者 入院后次日 n 一般病人 入院后 48小时以内 n 遇节假日及双休日可由住院总医师或二 线值班医师代查房 主治医师查房记录书写要求（ 2） 首次查房记录内容要求 n 核实下级医师书写 n 病史有无补充 n 体征有无新发现 n 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 n 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 主治医师查房记录书写要求（ 3） 常规查房记录 n 病危者 至少每天一次 n 病重者 每日一次或隔日一次 n 一般病人 每周 12次 上级医师查房记录书写要求 n 主任、副主任医师首次查房记录 时间 要求 n 72小时以内应有正、副主任医师查房记录 （三级医院） n 病程记录中上级医师查房记录要求 n 病 危 者 每天 n 病 重 者 48 小时以内 n 病情稳定病人 7 天内 上级医师查房记录书写要求 n 不同级别上级医师首次查房时间顺序的 要求 n 主治医师查房在前，正副主任医师查房 在后 抢救记录书写基本要求 n 病情变化情况 n 抢救时间及措施 n 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职 务、在现场的患者亲属姓名及关系，以 及他们对抢救的意愿、态度和要求 n 抢救记录时间具体到分钟 n 如因抢救危急患者，未能及时书写，应 在抢救结束后 6小时内据实补记，并加 以注明 阶段小结书写要求 n 长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均 应说明理由 n 阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划 n 交接班记录、转科记录均可代替阶段小 结 与手术相关病历的书写要求 n 手术前 n 术前一天有主管医师查看病人的病程记录 n 术前一天有第一术者查看病人的记录 n 麻醉师查看病人的记录 n 术前小结 n 术前讨论（中等以上的手术） n 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医 师的签名 n 按规定应有的审批或授权记录 与手术相关病历的书写要求 n 手术后 n 手术记录： 24小时内完成，术者或由术 者委托第一助手完成，术者应签名 n 术后首次病程由参加手术的医师在术后 即时完成 n 术后连记三天病程 n 术后三天内有上级医师应查看病人的记 录 与手术相关病历的书写要求 n 麻醉记录单 n 麻醉医师查看病人的记录 n 应记录出院前一天手术病人的情况，包 括症状、体征、术后伤口情况及有无引 流管、拆线否、以及需要向病人及家属 交代的内容 出院记录书写要求 (1) n 由住院医师或实习医师于病人出院 24小 时内完成 n 一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期 n 主诉 n 入院时情况（简要病史、主要的体格检 查、辅助检查） n 入院诊断 出院记录书写要求 (2) n 诊疗经过 n 出院诊断 n 出院医嘱 n 出院时需向病人交代的出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等。 n 出院时带药药名及用法 检验单粘贴及标记的要求 n 按日期顺序粘贴并标记日期及检验项目 n 阳性报告用红笔标记 病历中必须由住院医师 书写的记录 n 入院记录 n 首次病程记录 n 阶段小结 n 交接班记录 n 抢救记录 n 出院记录 n 死亡记录 出院病历排列顺序 病程记录与其他记录的关系 n 医嘱 n 检查报告单 n 护理记录 n 与其他记录的一致性 住院病历质量控制评价 n 医院病历质量按百分制进行评价，分为 三个等级： 90 分为甲级； 89.9 75分 为乙级； 75分为丙级。对存在的问题 进行评价时，可超扣分 n 医院等级评审要求甲级病历应达 90%以 上，且无丙级病历 四川省住院病历质量评分标准 n 单项否决（丙级，共 12项） n 出院病人无出院记录 n 死亡病人无死亡记录 n 患者入院 24小时出院的无 24小时入出院 记录 n 患者入院 24小时死亡的无 24小时入院死 亡记录 n 患者入院 24小时以上无入院记录 四川省住院病历质量评分标准 n 抢救病人无抢救记录 n 手术病人无麻醉记录单 n 手术病人无手术记录 n 篡改、伪造病历 n 实习或试用期医务人员书写的医嘱无在 本机构合法执业的医务人员的签名 n 因病历书写错误引发医疗事故 n 首页空白 四川省住院病历质量评分标准 n 严重缺陷（乙级，共 29项） n 出院诊断填写错误或漏项 n 血型填写错误 n 传染病漏报 n 产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取 样或性别错误 n 出院或死亡记录未在患者出院出院或死 亡 24小时内完成 四川省住院病历质量评分标准 n 入院记录、再入院记录未在 24小时内完成 n 由实习生代替住院医师书写入院记录和 首次 病程记录 n 首次病程记录未在 8小时内完成 n 抢救记录未在 6小时内完成 n 首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别 诊断以及 诊疗计划 n 入院 48小时内无主治医师首次查房记录 四川省住院病历质量评分标准 n 危重病人未按规定记录病程 n 危重、疑难病人无正副主任医师或科主 任查房记录 n 实习或试用期医务人员书写的 日常 病程 记录无在本机构合法执业医师的审阅修 改和签名 n 住院 30天以上无交接班记录或 记录未在 规定时