急腹症螺旋ct扫描技术与诊断ppt课件

急腹症螺旋 CT扫描技术与诊断 Helical CT scan technique and diagnosis of acute abdomen l 急腹症是指临床表现为严重腹痛，在数 小时内进行性加重的疾病。 l 急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆总管结石 、脾梗死、急性肾盂肾炎、肾梗死、尿 路结石、盆腔炎、阑尾炎、憩室炎、消 化性溃疡、小肠梗阻、肠缺血、 胃肠道 穿孔、主动脉瘤破裂、主动脉夹层、出 血 l 临床诊断较困难，实验室检查和常规 X线 诊断通常都是非特异性的。 l 由于受到腹部气体的影响，超声诊断也 受到限制。 lCT是一种精确、可靠的检查手段，诊断 准确率高达 95% 。 l 螺旋 CT（ Helical CT , HCT） 拥有先进的 动态对比和高分辨率的容积扫描能力， 能够提供快速准确的诊断 。 扫描技术 技术参数名称 技术参数值 对比剂 口服 750-1000ml 3%泛影葡胺 静注 110-120ml非离子型碘剂， 2ml/s 扫描 单时相 延迟 70-90s（ 门脉期） 扫描范围 横膈 耻骨联合 准直 腹部 5mm 盆部 5-8mm 螺距 1.6 重建间隔 腹部 5mm 盆部 5-8mm 通用扫描参数 参数修改 病种 不使用静脉对比剂 尿路结石 不使用口服对比剂 尿路结石、高度小肠梗阻 口服阴性对比剂（水） 消化性溃疡、血管疾病 使用直肠对比剂 阑尾炎、憩室炎 增加静脉对比剂注射速度 (3-4ml/s) 血管疾病、出血、肠缺血、胰腺炎、肾 梗死 双期扫描（动脉期 30s、 门脉期 70- 90s） 胰腺炎、肾盂肾炎 延迟扫描（ 5min） 盆腔疾病、肾盂肾炎 窄准直（ 3mm） 尿路结石、胆总管结石、胰腺炎、血管 疾病 小重建间隔（ 3mm） 尿路结石、胆总管结石、胰腺炎、血管 疾病 些临床提供了初步诊断的急腹症，可以在上表的基础上根据不同情况修改技术参数 对比剂的应用 静脉内注射对比剂 大多数病人应使用静脉对比剂（除怀疑输尿管结石的 病人），可以使腹部血管显影，并根据脏器及病变的 强化提供有用的信息。 不同疾病采用的对比剂注射速度不同，通常 120ml对比 剂以 2ml/s速度注射就足够了。 常规扫描门脉期图像（注射对比剂后 70s）。 某些血管性疾病如腹主动脉瘤和主动脉夹层，平扫的 图像有助于定位壁内的血肿和预计即将发生的破裂。 CT扫描（特别是 CTA） 应在团注造影剂后进行，注射 剂量 150ml， 速度 3-4ml/s。 动脉期扫描应在注射对比剂 后延迟 20-30s进行。 口服对比剂 大多数病人应使用口服对比剂（ 750-1000ml水溶性 3%碘 剂）。 可疑高位小肠梗阻、输尿管结石以及一些疑有胃病或胃 出血的病人，应使用水作为对比剂 。 CTA不使用口服对比剂，以免干扰 3D成像。 除了阑尾炎与盆腔疾病，宜在口服后延迟 1小时扫描以 使肠道显影最佳。阑尾炎和憩室炎可使用直肠对比剂。 准直及螺距的选择 准直 l通常 5-7mm准直适用于常规扫描。 l窄准直（ 3mm） 在 CTA、 输尿管结 石及可疑胰腺和胆道疾病时使用 。 l但是使用窄准直会增加噪声并降低 图像质量，特别在盆腔扫描及肥胖 病人检查时。 螺距 大多数扫描使用 1.5-1.6螺距即可得到 高质量的诊断图像。 在输尿管结石及某些血管疾病中使用 窄准直时，螺距应 增加到 2 。 扫描时相的选择 l 大多数病人仅需单时相扫描，可以是动 脉期（注射后 20-30s）， 也可以是门脉期 （注射后 70-90s）。 l 在对比增强评价肝肾疾病时，应采用双 期扫描。 l 延迟期（ 4min后）有助于肾盂肾炎、盆 腔疾病（延迟使膀胱显影）的检查 。 急腹症的 CT诊断 急性胰腺炎 l 扫描技术：快速团注（ 3ml/s）， 使胰腺增强最 佳；窄准直（ 3mm）， 可提高分辨率；双期扫 描显示胰腺周围血管，但大多数的病例使用单 期（动脉期）扫描就足够了，门脉期为非常规 扫描。如疑有出血，则不宜强化，以免掩盖出 血灶。 l HCT有助于区分疾病的进展阶段及发现并发症 。它可显示胰腺自身的坏死、出血及炎症波及 的范围 ；可清楚显示脾静脉、门静脉及附属分 支的栓塞，以及可危及生命的假性腹主动脉瘤 ；确定胰腺脓肿的存在、假囊肿的部位及范围 。故 HCT对急性胰腺炎治疗方案的选择及外科 手术的术前评估有重要意义。 l 水肿型：胰腺增大、密度增高（局部可 降低）、周围渗出（脂肪索条影、胰周 液体）； l 出血坏死型：广泛蜂窝组织炎、胰周游 离液体积聚（假囊肿多为亚急性或慢性 炎症）、出血、脓肿、胰外脂肪坏死、 血管栓塞或假性动脉瘤形成。 急性水肿性胰腺炎 l 急性水肿型 胰腺炎 坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎脓肿形成 慢性胰腺炎、假囊肿伴出血 急性胆囊炎 l 扫描技术：注射对比剂。 lHCT对急性胆囊炎的诊断准确率不如超 声，一般在急腹症早期诊断不清的情况 下，用以与易混淆疾病鉴别。另外，在 穿孔的诊断和定位、并发症（如气肿性 胆囊炎）的发生上， HCT极为敏感。 l 在增大的胆囊基础上胆囊壁密度增高、 增厚（ 3mm） ; l 邻近肝脏强化密度增高（动脉充血或早 期静脉引流）； l 周围脂肪模糊、胆囊窝积液、胆汁密度 增高； l 并发症：胆囊腔或壁内积气（坏疽、需 要排除 ERCP和手术）、肝脓肿（急性胆 管炎）、穿孔。 急性胆囊炎，胆囊窝积液 气肿性胆囊炎 急性胆囊炎伴肝脓肿 急性胆囊炎穿孔伴脓肿形成 胆总管结石 l 扫描技术：使用窄准直和小重建间隔特 别有助于显示微小的和混杂密度的胆固 醇 -钙结石。 l 据 Neitlich等统计， HCT诊断胆总管结石 的敏感性为 88，特异性为 97，准确 率为 94 ，有助于阻塞性黄疸的鉴别诊 断。 l 胆道内高密度影（钙 -胆固醇 -胆色素）； l 胆道扩张。 壶腹部结石、胆总管膨胀、扭曲 胆总管微小结石并胰腺炎 脾梗死 l 扫描技术：静脉团注对比剂。 l HCT不但可显示脾内楔形低密度梗死区 （累及包膜），还可显示脾动静脉栓塞 。 l 左上腹痛； l 门脉高压、细菌性心内膜炎、脾大、胰 腺炎； l 低密度楔形区累及脾脏表面，需要与不 均匀强化鉴别； l 全脾梗死为弥漫性低密度区，有时包膜 可强化，与脾脓肿和肿瘤近似； l 血管表现。 部分脾梗死 HIV感染、全脾梗死 急性肾盂肾炎 l 扫描技术：三期扫描，皮髓质期（ 30s） ， 肾实质期（ 70-90s）， 分泌期（ 5min） 。 l HCT有助于微小肾盂肾炎灶的检查：失 去正常的皮髓质外形，肾显影延迟。这 些征象只能在动态扫描早期出现，只有 HCT的快速动态扫描才能做到 。 l 发热、寒战、肋部酸胀； l 主要为逆行感染，由收集系统进入肾实 质； l 补丁肾：条形或楔形低灌注区； l 高密度索条影：造影剂停留在水肿的肾 小管内； l 肾周脂肪索条影； l 显影延迟； l 皮髓质无破坏。 急性双侧肾盂肾炎（补丁征） 急性肾盂肾炎（补丁、肾周索条影 ） 肾梗死 l 扫描技术：必须包括皮髓质期（ 30s）， 此时肾动静脉显影最佳。 lHCT对梗死灶和肾动静脉的显示较敏感 。 l 急性腰肋部痛，血尿； l 病因：栓塞（心脏疾病）、夹层动脉瘤 、外伤、血栓； l 一处或多处实质不显影，包括皮质和髓 质，延伸到肾表面； l 全肾梗死为全肾无灌注，包膜由于包膜 侧枝供血可强化； l 血管表现 腹主动脉瘤伴肾梗死 腹主动脉夹层伴全肾梗死 输尿管结石 l 扫描技术 ： 屏气，非强化扫描，扫描范 围为肾顶至膀胱底；窄准直（ 3mm） 和 小重建间隔（ 3mm） 显示小结石最佳。 lHCT的重要优势在于不用注射对比剂即 能显示结石和积水，而且一次屏气即可 快速获取不间断的容积数据，不会由于 呼吸而遗漏小结石。 l 高密度结石影； l 输尿管扩张、肾积水； l 急性梗阻：肾周索条影和水肿； l 输尿管周围索条影有助于小结石定位； l 输尿管膀胱入口处结石与膀胱内结石鉴 别有时需要俯卧位扫描； l 与静脉石鉴别有时需要强化。 输尿管结石并积水 输尿管结石（增厚、索条影 ） 盆腔炎 l 扫描技术：静脉注射对比剂，有助于分 辨附件解剖；有时需延迟扫描（ 5min） 以区分膀胱与临近的囊性肿块和积液。 l 一般使用超声即可诊断， HCT用于鉴别 症状与体征不明确的病人。 l 阴道分泌物增多、盆部疼痛几坠胀感、 发热、白细胞计数增高； l 单侧或双侧附件肿块、输卵管积液、腹 水； l 输卵管脓肿和卵巢肿物以及其他继发性 脓肿（肠感染、阑尾炎）难鉴别； l 月经前期卵巢囊肿与少量盆腔积液正常 。 输卵管积脓 阑尾炎 l 扫描技术： 5mm层厚，团注、口服、直肠灌入 对比剂。 l 据 Rao等统计， 5mm层厚，伴或不伴口服对比 剂的强化 HCT诊断阑尾炎的准确率为 94-98， 但该技术在评价腹部脂肪少的病人上存在不足 。如果病人有足够的腹部脂肪，则不必口服或 静脉注射对比剂，因为阑尾周围脂肪呈条索状 的炎症征象显示明显。 Funaki等统计，伴口服 或直肠灌注对比剂的非强化 CT诊断阑尾炎的准 确率为 95 。 HCT还能显示阑尾炎的并发症， 包括穿孔、小肠梗阻、肠系膜静脉血栓形成等 。 l 阑尾肿胀、积液； l 阑尾结石、周围感染； l 阑尾壁强化； l 周围脂肪内索条影； l 并发症：穿孔，小肠梗阻，肠系膜静脉 血栓形成； l 需要与其他右下感染并脓肿形成疾病鉴 别：结肠疾病、结肠憩室炎。 急性阑尾炎 急性阑尾炎（索条影） 穿孔性阑尾炎 克隆氏病（末段回肠轻度增厚， 脓肿类似急性阑尾炎穿孔） 憩室炎 l 扫描技术： 5mm层厚，直肠对比剂（ 400- 800ml 3%碘）有助于显示肠壁增厚，但大多数 无须使用；团注有助于显示脓肿壁及周围炎性 变化；扫描下腹和盆腔。 l 据 Cho 等统计 HCT诊断憩室炎的敏感性为 93 ，特异性与准确率均接近 100 ，在判定肠周 并发症上明显优于钡剂灌肠检查。由于憩室炎 的症状较易与其他疾病混淆， HCT在鉴别诊断 上更具优势。 Rao等统计，在其他原因引起的 左下腹痛中， HCT的诊断率为 78 。 l 多发生于 65岁以上老人，多见于乙状结 肠，表现为发热、左下腹痛、白细胞计 数增高； l 憩室所在部位肠壁增厚； l 结肠周围脂肪索条影； l 蜂窝组织炎； l 气泡、脓肿； l 腹腔游离液体。 急性憩室炎 憩室脓肿 消化性溃疡 l 扫描技术：以水为对比剂，使胃足够膨 胀；团注对比剂。 l 消化性溃疡的症状有时与急性胰腺炎和 胆囊炎不易区分， HCT主要用于这些病 人的检查。另外， HCT显示周围软组织 、脏器的炎性变化以及穿孔（尤其是不 典型的小穿孔）、脓肿、胰腺炎等并发 症极有价值。 l 穿孔有时与急性胰腺炎、胆囊炎不易鉴 别； l 局限性壁增厚（非特异性）； l 穿孔 邻近软组织和器官（胰腺、肝 脏、网膜）的炎症变化； l 定位通常困难。 十二指肠炎 十二指肠溃疡穿孔（肾前筋膜 增厚，索条影） 小肠梗阻 l 扫描技术：由于肠管中已有大量液体作为天然对比剂 ，故高度梗阻无须用对比剂；低度梗阻使用口服对比 剂有助于显示炎症和脓肿，以及过渡区，以分析梗阻 原因；团注显示正常肠壁和肿瘤，以及肠壁增厚范围 。 l HCT评价小肠梗阻的作用与梗阻程度有关。高位梗阻 时，敏感性为 90-96，特异性为 96，准确率为 95 ；但是在低度小肠梗阻中， HCT的准确率下降为 50 ；在所有的梗阻病人（包括高度及低度梗阻）中，敏 感性下降为 60，特异性和准确率分别为 80和 66 。 HCT可显示肠管膨胀与萎陷之间的过渡区，还可初 步判定梗阻原因，对疝和肿块引起的梗阻诊断较明确 ，但对粘连性梗阻则无特异性征象。 HCT还可判断绞 窄性肠梗阻的存在，对病人的外科手术处理提供依据 。 l 病因：粘连、疝和肿瘤； l 肠管膨胀、液平； l 膨胀与萎陷过度区 仔细观察有时可确定梗 阻原因：疝、肿瘤、粘连、套叠； l 单纯性和绞窄性（机械性和闭袢性）鉴别：静 脉血流受阻 -血管膨胀及充血 -肠出血 -进入腹膜 腔； l 绞窄性特异征象：肠壁增强减弱或不增强，鸟 嘴征 肠管扭曲伴局部血管充血，肠系膜水 肿和肠管增厚； l 闭袢性肠梗阻： U或 C形，肠系膜从绞窄处向 外放射，肠系膜血管弥漫充血及肠系膜模糊。 腹股沟疝并小肠梗阻 胃癌转移、小肠梗阻（种植灶 ） 肾移植、粘连小肠梗阻（过度区 ） 粘连性闭袢梗阻（肠管扩张、壁增厚、肠系膜水肿放射状向绞窄点 集中。手术：广泛透壁性缺血伴黏膜及黏膜下出血） 肠缺血 l 扫描技术：以水为对比剂 ;快速注射静脉 对比剂（ 3ml/s） 显示血管。 l 肠缺血的原因较多， CT表现为非特异性 。对于肠梗阻病人， HCT提示肠缺血存 在的准确率仅为 80，但是 HCT提示无 肠缺血存在的准确率高达 95，也就是 说， HCT的阴性结果有助于保守疗法的 选择 。 l 轻度不适 -急性腹痛，诊断困难； l 通常由多种原因：动脉或静脉栓塞或血 栓形成，灌注不足，肠梗阻； l 血管表现，特别是肠系膜上动静脉； l 肠壁增厚或水肿（非特异性：炎症、感 染）； l 肠壁、肠系膜、门脉系统积气 晚期 表现、预后不佳。 弥漫性小肠缺血胰腺癌复发（肿瘤包绕肠系膜血管 ， A显示好， V栓塞、左肾梗死，结肠及小肠壁厚） 肠套叠伴缺血（肠壁显示低密度 手术证实） 缺血性肠炎（密度减低、增厚、脂肪索条影） 多血管急性栓塞（包括肠系膜上动 脉）小肠缺血并积气（肺窗） 肠坏死并肠系膜积气（血管内）外科证实末段回肠 、盲肠、乙状结肠透壁性坏死 肠系膜静脉及门静脉内气体 胃肠道穿孔 l 扫描技术：非强化平扫；口服加静注可 协助定位及发现并发症，但较少使用 lCT发现少量气体远较 X线敏感，但对穿 孔的定位也较困难，因为游离气体存在 部位与穿孔部位无必然联系。口服对比 剂的外渗对穿孔的定位较精确，但临床 上较少使用；局部积气、积液以及邻近 穿孔位置的炎症变化有助于定位。 l 外伤、溃疡、肠梗阻、严重肠炎、憩室 炎、肿瘤、医源性； l 气体：少量游离气体最早位于肝表面； l 并发症：腹膜炎、脓肿形成； l 定位困难，游离气体与穿孔部位无关， 造影剂外渗最为可靠，局部气体和炎症 为间接征象。 胃癌胃镜后穿孔，腹膜外气体 胃溃疡穿孔（对比剂溢出） 主动脉瘤破裂 l 扫描技术：不使用口服阳性对比剂以免 干扰 CT血管造影（ CTA） 重建；快速注 射静脉对比剂（ 3ml/s） 显示血管，薄层 扫描（ 3mm） 有助于 3D成像。 lHCT的出现使 CTA在评价主动脉瘤上基 本取代了常规血管造影，可精确测量动 脉瘤直径、显示附壁血栓及动脉瘤外壁 （优于 DSA）、 判