围手术期强化他汀治疗策略

PCI围手术期强化他汀治疗策略 霍 勇 北京大学第一医院 PCI围手术期心肌损伤日益受到关注 nPCI术后的心肌损伤（ CK-MB升高）高达 40% n虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使 轻微的 CK-MB升高也与死亡率增加有关 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 近年，多项研究显示 PCI围手术期使用他汀 显著降低围手术期心梗，改善手术预后 nARMYDA系列研究 ARMYDA-1 ARMYDA-3 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE nNAPLES I nNAPLES II PCI围手术期患者如何使用他汀？ 从研究证据中探寻策略 ARMYDA 系列研究背景介绍 n 意大利（ Patti教授等） n 独立研究 n 围手术期应用药物（氯吡格雷、阿托伐 他汀）对预后的影响？ n2004年陆续发表 AMYDA系列研究 丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据 ARMYDA-1: 之前未使用他汀的 SAP患者， 术前服用阿托伐他汀 40mg/日 共 7天， 是否显著减少介入治 疗患者的心肌损伤？ 2004 2005 2006 2007 ARMYDA2: 术前 4-8小时高剂量氯吡格雷 是 否减少介入治疗患者术后 30天 的死亡、心梗和血管重建？ ARMYDA-3: 之前未使用他汀的 CHD患者， 术前服用阿托伐他汀 40mg/日 共 7天， 是否减少心脏手术患者 的房颤发生率？ ARMYDA-ACS: ACS患者术前 12小时阿托伐他汀 80mg （术前 2小时 40mg）及大剂量氯吡格雷 治疗， 是否改善术后 30天时的预后？ Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106 Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461 Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12721278 2008 2009 ARMYDA-RECAPTURE: 之前服用他汀的 CHD或 ACS患者 ，术前 12小时阿托伐他汀 80mg( 术前 2小时 40mg)是否减少术后 30天的死亡、 MI、 TVR？ ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I PCI术前 3-7天 服用他汀 NAPLES II PCI术前 负荷量他汀 ARMYDA-ACS ARMYDA- RECAPTURE PCI术前负荷量他 汀，术后继续他 汀治疗 1个月 对围手术心梗和 房颤的影响 对围手术期心梗 的影响 对术后 30天预后 的影响 对目前研究证据的分类 ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I PCI术前 3-7天 服用他汀 NAPLES II PCI术前 负荷量他汀 ARMYDA-ACS ARMYDA- RECAPTURE PCI术前负荷量他 汀，术后继续他 汀治疗 1个月 对围手术心梗和 房颤的影响 对围手术期心梗 的影响 对术后 30天预后 的影响 介入前、介入后 8小时、 24小时检测 CK-MB/ TnI / 肌红蛋白 阿托伐他汀 (n=76) 40 mg/d 7 d 安慰剂组 (n=77) 稳定心绞痛，择期 PCI 既往未使用他汀 N=153 开始： 2002. 9 结束： 2004.3主要终点：心肌梗死的发生 （ CK-MB2XUNL） Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 ARMYDA-1：术前 7天服用阿托伐他汀 是否可降低 PCI术后心肌梗死发生？ 前瞻性、随机、双盲、对照研究 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 P=0.006 P=0.001 1-2ULN 5ULN 安慰剂 阿托伐他汀 安慰剂 阿托伐他汀 0 10 20 30 40 CK-MB （） 0 10 20 30 40 TnI （） CK-MB 肌钙蛋白 50 ARMYDA-1：阿托伐他汀组心肌标志物升高者 明显少于安慰剂组 2-5ULN 确诊心肌梗死 : 以 CK-MB水平升高大于正常上限倍为标准 心梗发生率 : 阿托伐他汀组为 5% 安慰剂组为 18% (P=0.025) ARMYDA-1：多因素分析显示，术前服用阿托 伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素 发生心肌梗死的比值比（ OR） 0 2 3 41 受体阻滞剂 b-a 受体拮抗剂 ACEI 阿托伐他汀 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 多变量分析显示： 阿托伐他汀治疗显著降低了围 手术期的 MI (OR 0.19, 95% CI 0.05 0.57)； 而 受体阻滞剂 、 GP IIb/IIIa抑制剂和 ACEI治 疗不能降低风险。 ARMYDA-3：术前 7天服用阿托伐他汀 是否减少心脏手术患者发生房颤的风险？ Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461. 入选患者 (n=200) 在体外循环下行 择期心脏手术 术前无房颤 未接受他汀治疗 阿托伐他汀 40mg/d (n=101) 安慰剂 (n=99) 手术 阿托伐他汀： 院内发生房颤 安慰剂： 院内发生房颤 随机分组 开放标签 次要终点： 30天内发生主要心脑血管不良事件 主要终点 主要终点 随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究 ARMYDA-3： 阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险 P=0.003 Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461. 术后时间（天） 阿托伐他汀 安慰剂 1 2 3 7 14 21 30 0 20 40 60 80 100 无房颤生存率（ ） 65% 43% 2.5（ 1.2-5.0） 0.02 3.9（ 1.1-14） 0.039 1.2（ 0.50-2.7） 0.74 1.6（ 0.21-12.7） 0.65 2.6（ 1.1-6.0） 0.023 1.6（ 0.73-3.3） 0.26 0.19（ 0.08-0.44） 0.0001 1.4（ 0.59-3.2） 0.46 2.4（ 0.9-6.0） 0.08 0.39（ 0.18-0.85） 0.017 2.0（ 1.2-7.0） 0.01 0.10（ 0.02-0.75） 0.0001 Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461. 0 0.5 1 2 3 4 5 术后房颤的比值比 年龄 65岁 高血压 糖尿病 慢性心力衰竭 主动脉粥样硬化 左房扩大 受体阻滞剂 正性肌力药 双腔插管 阿托伐他汀 CRP166mg/L 阿托伐他汀 受体阻滞剂 OR(95%CI) P值 ARMYDA-3：多因素分析显示，阿托伐他汀 使心脏手术后房颤风险降低 61% ARMYDA-3的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理 他汀包括： (1) 阿托伐他汀 29% (平均剂量 = 22 9mg/d); (2) 普伐他汀 29% (平均剂量 = 32 10 mg/d); (3) 辛伐他汀 39% (平均剂量 = 24 9 mg/d); (4) 氟伐他汀 3% (80 mg/d). NAPLES I： 评估 PCI术前 3天 他汀治疗对 围手期 MI的影响 入选患者（ n=451） 非 Q波 MI 准备行择期 PCI 之前未服用他汀 术前 3天 随机 他汀治疗 非他汀治疗（对照） 研究终点：术后 6、 12小时非 Q波心梗发生率（定义为单纯 CK-MB升高 5ULN ，或伴有心绞痛、 ST段或 T波异常） Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8 NAPLES I： PCI术前 3天 他汀治疗显著降低 围手期心肌梗死 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8 CK-MB5ULN的患者比例 cTnl5ULN的患者比例 他汀组 对照组 他汀组 对照组CK-MB5ULN 的患者比例 cTnl 5ULN 的患者比例 小结 n对于之前未服用他汀的患者， PCI术前 3-7天预先 使用阿托伐他汀治疗可保护心肌，显著降低围手术 期心梗和房颤风险 nPCI术前数天使用他汀， 可作为常规治疗用于即 将接受介入术的患者 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 2008年 加拿大 AMI治疗质量监测指标制定小组建议： ACS患者不论血脂水平均应立即启动他汀治疗 n入院后 24小时内血脂检测结果已不是 ACS的 患者他汀治疗的前提， 不论患者血脂水平如何 都应立即启动他汀治疗 CMAJ October 21, 2008; 179 (9) ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I PCI术前 3-7天 服用他汀 NAPLES II PCI术前 负荷量他汀 ARMYDA-ACS ARMYDA- RECAPTURE PCI术前负荷量他 汀，术后继续他 汀治疗 1个月 对围手术心梗和 房颤的影响 对围手术期心梗 的影响 对术后 30天预后 的影响 NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Event Study 预防或减少事件新方法的研究 ） 单次高负荷量阿托伐他汀对 围手术期 心肌梗死 的影响 Carlo Briguori, MD, PhD Laboratoy of Interventional Cardiology Clinica Mediterranea, Naples - Italy n围 手 术 期非 Q波心梗是 PCI术 后常 见 并 发 症，也是影 响 预 后的重要因素 1 n现 有的数据提示 术 前 3-7天开始服用他汀可以 预 防 围 手 术 期心梗 2-3 n单 次高 负 荷量阿托伐他汀（ 80mg）（ 24小 时 内）是 否可以减少 围 手 术 期心梗 ? NAPLES II： 背景 1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 2493 2 Pasceri V. et al. . Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8 NAPLES II：研究设计 前瞻性、随机、双组、 2中心、临床自发性研究 冠状动脉内新病灶，择期 PCI 未服用他汀 心肌坏死标记物阴性 （包括 SAP和 UAP） 术前 24h 阿托伐他汀 80 mg （ 338名） 术前 24小时 不 服用阿托伐他汀 （ 330名） 阿司匹林 氯吡格雷 (术前 300 mg 负荷量 ) 择期 PCI 术后 6hrs和 12hrs CKMB 3X ULN (围手术期心梗 ) Presented in ACC 2009 NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生 0 2 4 6 8 10 12 14 16 阿托伐他汀组 (n= 338) 对照组 (n = 330) p = 0.014 (OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89) % 9.5 15.8 CKMB 3UNL患者的百分比 Presented in ACC 2009 NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生 0 5 10 15 20 25 30 35 40 26.6 39.1 阿托伐他汀组 (n= 338) 对照组 (n = 330) p 3UNL患者的百分比 Presented in ACC 2009 NAPLES II： 住院期间结局 阿托伐他汀 组 (N=338) 对 照 组 (N=330) P值 死亡 1 (0.3%) 0 NS MI 33 (9.8%) 52 (15.8%) 0.014 Q-波 MI 1 (0.3%) 0 NS 非 Q-波 MI 32 (9.5%) 52 (15.8%) 0.014 计 划外的血管重建 0 0 - 支架内血栓形成 2 (0.58%) 1 (0.30%) 0.57 联 合 终 点 34 (10%) 52 (15.7%) 0.029 Presented in ACC 2009 NAPLES II：结论 n单次高负荷量 (80 mg)（ 24小时内） 阿托伐他 汀可减少择期 PCI围手术期非 Q波心梗的发 生 新证据与荟萃分析结果一致： 他汀预处理显著减少 PCI围手术期心肌坏死 Merla R, et al. Am J Cardiol 2007;100:770776 系统检索了 Pubmed数据库中截止到 2006年 10月有关他汀预处理的，设有对照的研究 。 其中 2个随机试验（ n=604）， 7个回顾性队列研究（ n=4751）。 针对 NAPLES II 专家述评 之前的 PROVE IT研究显示早在他汀治疗的 14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀 可通过降脂外作用使 ACS患者早期获益。 PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出 现在了导管室 。 临床实践中， 临床医生应该在冠脉综合征 患者一入院和 PCI术前一晚就开始强化他汀治疗 。 Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) /viewarticle/590450 ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I PCI术前 3-7天 服用他汀 NAPLES II PCI术前 负荷量他汀 ARMYDA-ACS ARMYDA- RECAPTURE PCI术前负荷量他 汀，术后继续他 汀治疗 1个月 对围手术心梗和 房颤的影响 对围手术期心梗 的影响 对术后 30天预后 的影响 ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者， PCI 术前负荷量阿托伐他汀对 30天预后的影响 入选患者 (n=191) 非 ST段抬高的 ACS患者 给予早期介入治疗（ 30天 )他汀 治疗的择期 PCI的 稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者 阿托伐他汀 40mg/d Presented in ACC 2009 Presented in ACC 2009 30天时联合主要终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者， PCI术 前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后 P=0.045 % 0 1 2 ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示： 术前大剂量阿托伐他汀使术后 30天主要心脏事件降低 48% ACS LVEF 40% IIb/IIIa 受体阻断剂 3 4 5 1.8 (0.72-4.6) 2.1 (0.53-8.2) 3.2 (1.2-8.8) 负荷量阿托伐他汀 * 0.52 (0.20-0.82) 多个支架 2.4 (1.1-5.4) * P=0.041 Presented in ACC 2009 0 1 2 LVEF 40% IIb/IIIa 受体阻断剂 3 4 5 2.2 (0.37-13.0) 2.7 (0.59-12.7) 负荷量阿托伐他汀 * 0.17 (0.10-0.81) 多个支架 1.8 (0.48-7.0) * P=0.026 ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示： 术前大剂量阿托伐他汀使 ACS患者 术后 30天主要心脏事件降低 83% Presented in ACC 2009 ARMYDA-RECAPTURE 结论 nARMYDA-RECAPTURE 提示长期他汀治疗的患 者， PCI前再次给高负荷量的阿托伐他汀可改善患 者临床结局 n 如果将来有更多的研究验证这一结论， ARMYDA-RECAPTURE研究的结果可能会影响非 ST段抬高 ACS急性期的治疗模式 针对 ARMYDA-RECAPTURE专家述评 无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被 其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实 践。很显然， 他汀可能应该成为第一位被使用的 药物，而非阿斯匹林和氯吡格雷。 我相信他汀正成为非常上游的治疗 /viewarticle/590450 Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy) PCI术前阿托伐他汀负荷量治疗，术后继续强 化他汀治疗，显著改善患者预后 AMYDA-ACS 既往未服用他汀 急 诊 PCI