慢性肾衰ppt课件_1

慢性肾衰竭 * 1 1、掌握慢性肾衰竭的 分期标准、临床表现及 其发生机制 。 2、掌握慢性肾衰竭的 诊断依据、治疗原则 3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使 病情恶化的因素、透析疗法 Date 2 概述 病因 发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断 与鉴别诊断 预防与治疗 Date 3 美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（ K/DOQI）临床实践指南 CKD分期 Date 4 【 定义、病因及病机 】 （一）定义 1、慢性肾衰竭（ CRF） 是指慢性肾脏 病引起的 GFR下降及与此相关的代谢紊 乱和临床症状组成的综合征，是各种 慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。 其主要表现为血液中代谢废物潴留， 水、电解质、酸碱平衡失调及其引起 的全身各系统症状。 Date 5 当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质 分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而 形成超滤液。 单位时间内两肾生成 的超滤液量称为 GFR。 正常成人的 GFR 平均值为 125ml/mim。 Date 6 清除率（ clearance,C）是指两肾在 1分钟 内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清 除，这个被完成清除了该物质的血浆的毫 升素，就是该物质的清除率。 内生肌酐清除率的值很接近 GFR，临床常又 能够 Ccr来推测 GFR。 Date 7 公式计算 GFR Cockcraft-Gault公式： (140-年龄 )体重 (kg) 72(血肌酐 )0.85（女性） u血肌酐换算公式 : 1mg/dL = 88.4umol/L Date 8 胱抑素 C（ cystatinC）由机体有核细胞以恒 定的速率产生，可以自由通过肾小球，肾小 管不分泌胱抑素 C，与理想的内源性 GFR指标 要求的特性很接近。 血浆胱抑素 C的含量较稳定，不易受其他因素 的影响，它的浓度不受年龄、性别、肌肉量 等因素的影响，而且也不受大多数药物以及 炎症的影响，其诊断准确性明显优于 Scr。 参考值： 0.6-1.03 Date 9 2、也是肾功能严重受损阶段的功能诊断 。 按肾功能损害的程度可分为： 代偿期 失代偿期（氮质血症期） Azotemia 肾衰竭期（尿毒症前期） 尿毒症期 Uremia Date 10 Date 11 Date 12 GFR降至正常的 50-80% (代偿期 ),肌酐轻度升高， 无症状 ( K/DOQI第 2期 ) GFR降至正常的 20-50% ,氮质血症期 (失代偿期 )， Scr707umol/L,尿毒症期 ( K/DOQI第 5期 ) Date 13 Date 14 （二） CKD与慢性肾衰的患病率与病因 1、常见病，发病率高 50/100万 /年 100/100万 /年；随着病因谱增多，将 进一步增多。 2、多器官衰竭的重要一环 Date 15 CKD是世界性公共健康问题 美国 * 日本 * 中国 * CKD的发病率 10.9% 8%-10% CKD病人总数 2千万 1亿 透析、移植病人数 32.0万 20.6万 8.0万 ESRD年增长速度 3.0% 7.0% 10.0% 每年医药费用 $100亿 $100亿 ￥ 48亿* USRDS 1998， *JSDT， 2000 * 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999 Date 16 1、原发肾脏病： 慢性肾炎、慢性肾盂肾 炎、慢性肾间质小管病； 2、继发性肾脏病： SLE、 DN、 高血压肾小动 脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病； 3、遗传性肾脏病： 遗传性肾炎、多囊肾。 Date 17 国内：原发性慢性肾小球肾炎 糖尿病 肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病 狼疮性肾炎 西方国家：糖尿病肾病 高血压肾病 原发性慢性肾炎 多囊肾 Date 18 （三）慢性肾衰进展的危险因素 1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素 高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟； 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、 营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等 Date 19 2、慢性肾衰急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病复发或加重； 血容量不足； 肾脏局部血供急剧减少； 严重高血压； 肾毒性药物； 泌尿道梗阻； 严重感染； 其他：高钙血症、严重肝功能不全等。 Date 20 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能失代偿肾功能衰竭 健存肾单位学说 （四）发病机制 Date 21 （四）发病机制 一、 CRF进展的发生机制新认识 1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4、某些细胞 -生长因子的作用 5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多 Date 22 二、尿毒症症状的发生机制 1、尿毒症毒素的作用 ：残余肾功能不能充分排泄 代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄 中毒。 （ 1）小分子毒物（ MW5000)：如核糖核酸、微球 蛋白、 VitA等。 Date 23 2、体液因子的缺乏： EPO，骨化三醇 等 肾脏是一个内分泌器官， 合成和释放肾素，参与动脉血压的调节 合成和释放促红细胞生成素（ EPO），调节骨髓 红细胞的生产； 肾脏的 1 羟化酶可使 25羟维生素 D3转化为 1 ， 25二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水平 。 Date 24 3、营养素的缺乏或不能有效利用 蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生 素、微量元素； 缺铁和蛋白质的缺乏； L-肉碱缺乏。 Date 25 肾衰的早期，除 Scr升高外，无临床症状， 仅表现为基础疾病的症状； 当残余肾单位不能调节适应机体最低要求 时，肾衰症状才逐渐表现出来； 尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出 现尿毒症的各种症状。 【 临床表现 】 Date 26 （ 1） 代谢性酸中毒 肾衰时肾小管分泌 H+障碍或肾小管 HCO-3的 重吸收能力下降； 酸性代谢产物因肾的排泄障碍而潴留。 HCO-3 15mmol/l,食欲不振、呕吐、虚弱 无力、呼吸深长，甚至昏迷、心力衰竭、 血压下降等。 （一）水、电解质代谢紊乱 Date 27 （ 2）水、钠代谢障碍： 常有轻度的 钠、水潴留 ，易发生水肿、高血压 和心力衰竭；水肿时常有稀释性低钠血症。 肾脏调节钠、水平衡能力降低，当有液体丧 失时，易发生血容量不足，导致直立性低血压和 肾功能恶化，出现明显的尿毒症症状。 Date 28 （ 3）钾代谢障碍： 高钾血症 。 当 GFR20-25mlmin 时更易发生 。 应用抑制肾排钾的药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、 ACEI等； 摄入钾增加或输入库存血； 代谢性酸中毒。 高钾血症可导致严重的心律 失常，甚至心脏骤停，部分患者 有肌无力或麻痹。 心电图表现为 T波高而尖 Date 29 （ 4）钙和磷代谢障碍： 血磷增高，血钙降低 。 当健存肾单位进行性减少，排磷随之减少， 血磷逐渐升高。 CaP=常数，常数， 血磷增高则血钙 降低。 血磷浓度高抑制肾近曲小管产生骨化三醇， 骨化三醇不足导致血钙降低。 低钙血症时甲状旁腺分泌 PTH增加，血 PTH升 高，出现继发性甲旁亢。 Date 30 钙、磷代谢紊乱 肾功能减退 排泄 活性维生素 D 含钙磷结 合剂 血磷 血钙 活性维生 素 D PTH 甲状旁腺增生 血钙 钙 磷 （ +） （ +） （ ） （ ） Date 31 （ 5）镁代谢障碍： 高镁血症 当 GFR20ml/min 时，肾排镁减少，常 有轻度高镁血症 Date 32 （二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 氮质血症， A下降、必需氨基酸下降； 糖耐量减低和低血糖； 高脂血症； 维生素 A增高、维 B6及叶酸缺乏。 Date 33 （三） 心血管症状 心血管病（ CVD）是肾衰病人死亡的首位原因（ USA： 44%，中国： 47%） CKD病人 CVD死亡率较一般人群高 15-20倍 1、高血压和左心室肥大 大部分患者有不同程 度的高血压，个别可为恶性高血压。 容量依赖性和 /或肾素依赖性 /某些舒张血管 的因子不足。 使用 EPO，环孢素等药物也可能发生高血压。 Date 34 Date 35 2、心力衰竭 本病最常见的死亡原因。与钠水潴留 、高血压及尿毒症心肌病有关。 Date 36 3、尿毒症性心肌病 u与代谢废物的潴留和贫血等因素有关； u伴有冠心病； u心律失常。 Date 37 4、心包病变 ： 心包积液多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白 血症、心力衰竭等有关。心包积液多为血性 。当可疑心包填塞征时，应急做超声心动图 ，了解心包积液量及心脏功能。尿毒症性或 透析相关性。后者可见于透析不充分者。 Date 38 5、血管钙化和动脉粥样硬化 ： 冠心病是本病主要死亡原因之一。脑 动脉和全身周围动脉同样发生粥样硬化， 主要由高磷血症、钙分布异常和 “ 血管保 护性蛋白 ” 缺乏有关，与 PTH增高也有关。 Date 39 （四）呼吸系统表现 1、气短、气促 2、严重酸中毒时呼吸深长（ Kussmaul呼吸） 3、肺水肿或胸腔积液 4、尿毒症肺炎：表现为肺充血，是由于肺泡 毛细血管渗透性增加所导致，肺部 X线出现 “ 蝴蝶翼 ” 征。 Date 40 （五） 胃肠道症状 本病 最早和最常见 的症状 1、表现： 食欲不振、口中有尿味、恶心、呕吐； 体重下降； 消化道出血等。 2、发生机制 （ 1）毒物刺激胃肠道粘膜 （ 2）水、电解质和酸碱平衡紊乱 Date 41 （六） 血液系统症状 1、贫血 正常细胞正常色素性贫血，是尿毒症必 有的症状 发生机制 （ 1） EPO缺乏 （ 2） 尿毒症毒素对骨髓的抑制 （ 3） RBC寿命缩短 （ 4） 失血（血液透析，频繁抽血化验），晚期 25% 有失血 （ 5） 铁和叶酸、蛋白的缺乏 Date 42 2、出血倾向 皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多 、外伤后严重出血、消化道出血、脑出血等 。 机制：某些尿毒症毒素引起凝血障碍所致 血小板第 3因子的活力下降； 血小板聚集和黏附能力异常； 凝血因子 缺乏等。 Date 43 3、白细胞异常 WBC减少。其趋化、吞噬和杀菌 的能力减弱，易产生感染。 Date 44 （七）精神、神经与肌肉系统症状 1、精神症状 疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的症状 肾衰后期出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断 失误； 尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、幻觉、 谵妄、惊厥、昏迷等 长期血透患者会发生透析性痴呆 初次透析患者可发生透析失衡综合症 Date 45 2、周围神经病变 下肢远端感觉神经障碍 肢体麻木、烧灼感或疼痛感、 “ 不安腿 ” 综合症 (restless leg syndrome)、 深反射迟钝或消失； 感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失） 3、肌无力 以近端肌受累较常见 Date 46 （八）内分泌功能紊乱 肾脏本身：维生素 D3、 EPO、肾素 -血管紧张素 ； 下丘脑：泌乳素、 MSH、 FSH等； 外周： PTH 、甲状腺激素 ； 其他：胰岛素受体障碍、性腺功能减退等 小儿性成熟延迟； 女性雌激素水平降低，性欲差，闭经，不孕； 男性性欲缺乏和阳痿 Date 47 （九）骨骼病变 是本病致残的主要原因 1、临床表现 骨痛、行走不便和自发性骨折 2、病理分型 需结合 X线和骨活检作出诊断 （ 1）纤维囊性骨炎 （ 2）骨生成不足 （ 3）骨软化症：脊柱和骨盆表现最早且突出 （ 4）骨质疏松症 多见于腰椎骨 （ 5）透析相关性淀粉样变骨病 Date 48 Date 49 3、肾性骨病发生机制 （ 1）继发性甲状旁腺功能亢进 （ 2）活性维生素 D3 （ 3） 铝中毒 （ 4）慢性代谢性酸中毒 （ 5）营养不良 Date 50 Date 51 （十）皮肤症状 1、皮肤瘙痒 钙盐在皮肤及神经末梢沉积 继发性甲旁亢 2、尿毒症面容 贫血、尿色素沉着于皮肤，再加上面部有 些浮肿而形成的 Date 52 （十一）易于并发感染 是主要死因之一。 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因 素有关。 机体免疫功能下降可能与尿毒症毒素、酸中 毒、营养不良有关； 常见肺部和尿路感染 Date 53 【 实验室及特殊检查 】 1、血常规（ Hb） 2、 尿常规（尿比重） 3、肾功能（小球功能、小管功能） 4、电解质（ K、 Ca、 P、 CO2CP） 5、 肾脏 B超 6、血气分析 7、 X线、 ECG和 UCG(超声心电图） Date 54 【 诊 断 】 （一）诊断思路 1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期 2、确定 CRF病因 3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素 Date 55 （二）支持慢性肾衰的诊断依据： 贫血； 尿毒症面容； 高磷血症； 低钙血症； 血 PTH升高； 双肾缩小 。 Date 56 （三）基础疾病的诊断 早期肾衰的基础疾病诊断较容易； 晚期肾衰的基础疾病诊断较难； 一些基础疾病仍有治疗价值：如狼疮肾炎、肾结 核、缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病。 Date 57 （四）寻找促使肾功能恶化的因素 血容量不足： 感染：呼吸道感染、尿路感染 肾毒性药物：氨基糖甙类抗生素、造影剂 尿路梗阻：尿路结石 心力衰竭或严重心律失常 急性应激状态：严重创伤、大手术 高血压：恶性高血压或降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化 Date 58 （五）鉴别诊断 1、肾前性氮质血症 2、急性肾功能衰竭 3、糖尿病酮症酸中毒 4、高血压脑病 5、贫血 6、消化道肿瘤 Date 59 【 预防与治疗 】 （一）早中期 CRF的防治对策及措施 1、加强早中期 CRF的防治（初级预 防）： 早期诊断； 及时有效的治疗。 Date 60 2、延缓、停止或逆转 CRF进展的基本对策 坚持病因治疗：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后 肾功能有不同程度的改善，如狼疮等； 纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，如纠正水钠缺 失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭 等； 阻断或抑制肾单位损害渐进性发作的各种途径，保 护健存肾单位。 Date 61 （ 1）及时、有效地控制高血压 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的 重要因素。 力争把血压控制在理想水平 ： 蛋白尿 1 g/d， 血压 125/75 mmHg； 蛋白尿 1g/d， 血压 130/80 mmHg； 选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压 药 。 Date 62 (2)ACEI及 ARB的使用 扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降 低肾小球内高压力； 能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的 过程，从而延缓肾功能减退； 在血肌酐 265umol/L时应慎用 Date 63 （ 3）严格控制血糖 （ 4）控制蛋白尿 （ 5）饮食治疗 （ 6）其他 Date 64 Date 65 （二） CRF的营养治疗 是保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构， 减轻肾脏负荷，延缓肾衰进程； 降低氮质血症，缓解其临床症状，降磷纠酸。 注意营养指标（血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白 ）的监测，避免营养不良的发生。 Date 66 优质低蛋白饮食（ low protein diet） ， 质：优质蛋白占 50 60% 量：蛋白质摄入量 0.6-0.8g/kg/d； （ GFR20ml/min， 加 5g/d； GFR5ml/min ， 20g/d ） Date 67 高热量摄入 摄入足够的碳水化合物和脂肪，保证热量，维 持营养需要，减少自体蛋白分解 每日摄入热量约 30 35kca