型高血压的危害与治疗进展林金秀

H型高血压的危害与治疗进展 福建医科大学附属第一医院心内科 中华高血压杂志 编辑部 林金秀 Asian Pacific Region Stroke (2002) 127.6 105.9 97.3 72.6 68.4 65.5 57.0 56.3 43.2 42.4 41.0 39.9 31.0 0 20 40 60 80 100 120 140 China Japan South Korea Vietnam Myanmar Laos Indonesia USA Cambodia Malaysia Singapore Thailand Philippines Incidence per 100,000 Reference: Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J and Mensah G. 2004. Geneva. WHO.Figures are not age-adjusted. All ages included 2007年 脑卒中发生率以每年 8.7%的速度增加 亚 太 NO1 2020年 脑卒中 280万 脑卒中达 370万 脑卒中：我国重大的公共卫生问题 8.7%/ 年 2008国际 “卒中 ”杂志上发表的中国 -MONICA-北京调查结果 脑卒中的危险因素 高血压 吸烟 肥胖 种族 基因 房颤 男性 高 龄 高同型半胱氨酸 血症（ Hcy） ? 心脑血管病家族史 血脂紊乱 脑卒中预防在我国的重大公共卫生意义 美国 中国 5位外 1:2 28% 25% 8-10mol/L * 对比观察 脑卒中导致死亡 脑卒中：冠心病 高血压 高胆固醇血症 血浆血浆 Hcy水平水平 第 1位 5:1 19% 3% 15mol/L * 1.Hcy与叶酸水平数据分别来自 HOPE-2和依叶注册临床试验 2.N Engl J Med 2006;354. 3.JAMA. 2003;289:2363-2369 4. 北京大学学报 (医学版 ) 2007;(39) 614-618 心血管危险因素的中美比较 对 比 观 察 美国 中国 高血 压 28% 19% 高胆固醇血症 36% 3% 糖尿病 7% 4% 血 浆 Hcy水平 约 10-12mol/L 约 15mol/L 1.Hcy与叶酸水平数据分别来自 HOPE-2和依叶注册临床试验 2.N Engl J Med 2006;354. 3.JAMA. 2003;289:2363-2369 4. 北京大学学报 (医学版 ) 2007;(39) 614-618 HCY成为关注的焦 点 HCY与心血管事件密切相关 JANA.2004； 7:11-24 BMJ,2002;325;1202-1206 与冠心病比较， Hcy 与脑卒中关联更为密切 在我国安庆的研究：高 Hcy增加中国人 群心脑血管事件、脑卒中的风险 研究目的： 评价我国人群高 Hcy与心脑 血管事件的关联 高血压与高 Hcy对心脑血管 事件的联合作用 MTHFR基因型、高 Hcy血症 对心脑血管事件发生的修饰 作用 方法： 巢式病例对照（ 1995-2006 ） 人群：安庆地区， 39165人 平均随访期： 6.2年 病例：随访中发生心脑血管 事件存活或死亡的病人 对照：按照年龄、性别、入 组时间进行配对 Li J et al. 2009 (paper under review) 高 Hcy增加中国人群脑卒中风险 Huo Y et al. 2009 (paper under review) 我国高血压患者 75%伴有 HCY增高 91% 63% 75% 中华内科杂志 2008； vol.47;No.12 北京大学学报（医学版） 2007；（ 39)614-618 HCY +高血压 双重危险因素显著增加心血管事件 JAMA.1997;277;1775-1781 中国人群研究同样表明： HCY +高血压 双重危险因素显著增加国人脑卒中事件 Huo Y et al. 2009 (paper under review) P0.001 P=0.001 P0.001 P=0.002 14 高血压，高同型半胱氨酸血症和中风 高血压 + 高同型半胱氨酸血症 中风 风险增加 12倍 同型半胱氨酸，高血压和中风风险 一项前瞻，嵌入式病例对照试验 Dr. Xiping Xu et al. Hcy是脑卒中的独立危险因素 n 近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的 一个独立危险因素 Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” 09 July Volume 17, Issue 4, Pages 165-168 (July 2008) J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 165-168 80%以上的高血压人群是多种危险因素并存 4个或以上 12% 3个 20% 无 17% 1个 27% 女性 2个 24% 4个 或以上 8% 3个 22% 无 19% 1个 26% 男性 2个 25% Am J Hypertens 2000;13(suppl 1):S3-S10 H型高血压型高血压 H-type Hypertension 伴有同型半胱氨酸升高的高血压患 者定义为 H型高血压。 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension. 中华内科杂志 2008； vol.47;No.12 心脑血管疾病防治的重要理念 高质量降压达标是关键 多重危险因素综合干预是基本策略 降低心脑血管病事件是根本 单一因素单一因素 控制控制 多重危险因素综合干预 降低心脑血管事件风险 多项指南强调多重危险因素控制 ESC2008指南 降低心脑血管事件风险 2005中国高血压防治指南 JNC-7 降压达标 控制其他危险因素 JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187 Polypill 多达一（氨 氯 地平 +阿托伐他丁） 依叶 （依那普利 +叶酸） 依那普利叶酸片 降低 tHcy水平 降血压 升高叶酸水平 显著降低 脑卒中 叶酸强化、降低 Hcy能够降低脑卒中死亡 叶酸强化的国家 美国、加拿大。开始时间： 1998年 无叶酸强化但其他条件相当的国家 /地区作为对照 英格兰、威尔士 美国卒中死亡率 1990 1997年 每年下降 0.3； 1999 2002年 每年下降 2.9（ P 0.0005）； 加拿大卒中死亡率 1990 1997年 每年下降 1.0； 1999 2002年 每年下降 5.4（ P0.0001）。 英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显 结论：叶酸强化、降低 Hcy能够降低脑卒中死亡 Circulation. 2006;113:1335-1343. 循证证据 1 北美食品中强制添加叶酸显著降低脑卒中死亡率（ 女性） Circulation. 2006;113:1335-1343. 3318例受试者， 治疗组：每日叶酸 800g VB6 6mg VB1218 g 其他维生素多种金属 元素 对照组：安慰剂 随访 6年 治疗组脑血管疾病死亡减 少 37 RR=0.63, CI 0.37 -1.07 Am J Epidemiol. 1996;143:658 我国林县 RCT研究结果 37% 循证证据 2 我国男性强化叶酸治疗 脑卒中事件显著获益 治疗组男性卒中致死率 下降 58% (RR = 0.42, 95%CI: 0.2-0.93 ）， 女性的卒中致死率影响 下降 7% (RR = 0.93, 95%CI:0.44-1.98) 由于我国 Hcy水平高， 脑卒中发生率高，叶酸 的预防作用也更强。 Am J Epidemiol. 1996;143:658 58% 循证证据 2 心血管事件高危人群强化叶酸治疗 脑卒中事件显著获益 N Engl J Med 2006;354. 5522例有心血管疾病史或糖尿病 /动脉粥 样硬化等危险因素 随机、双盲、安慰剂对照，随访 5年 治疗组： 2.5mg 叶酸、 50-mg VB6和 1mg VB12 主要结果： 治疗组卒中发生的相对风险较安慰 剂组降低 25%（ p=0.03） 叶酸干预研究： HOPE2 25% 循证证据 3 HOPE2数据再分析确认 叶酸对各类脑卒中一级预防的重大意义 全部卒中 25% Stroke. 2009;40 (4):1-9 致残性卒中 HOPE2再分析证实 :叶酸 预 防各类卒中 最新报道 Stroke. 2009;40 亚组人群中叶酸具有更强疗效 Stroke. 2009;40 meta分析确认叶酸预防脑卒中有效 Lancet 2007;369:1876-82 一级预防应用降低脑卒中风险 25%； 能使 Hcy下降超过 20%则脑卒中风险下降 23%； 用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降 25%； 根据林县研究，叶酸降低我国脑卒中死亡率 37% 循证证据 4 降压 +降低 Hcy是预防卒中的最佳策略 来自 Polypill的概念 不同危险因素对 IHD和卒中的作用强度不同 降压药与叶酸的复方，可以减少卒中 72% BMJ 2003;326;1419 现有证据表明： 叶酸 + ACEI是最佳选择 JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36. 叶酸 0.8mg与依那普利 10mg组合是最佳配比剂量 Arch Intern Me