慢性病的综合防治北京市疾病预防控制中心

慢性病的综合防治 主讲人：北京市疾病预防控制中心：张普洪 家庭保健员培训系列讲座 118折子工程项目 北京市卫生局 慢性病简介 什么是慢性病 u 慢性病是使身体结构及功能发生改变，无法 彻底治愈，需要长期治疗、护理及特殊康复 训练的疾病。 慢性病的特点 u 病因相似 u 起病隐匿 u 病程长 u 不可逆 u 并发症多 u 致残致死率高 u 经济负担重 慢性病包括哪些疾病 u 心脑血管病（如高血压、冠心病、脑卒 中、外周大血管病） u 恶性肿瘤 u 代谢性异常（如糖尿病、血脂异常） u 精神异常和精神病 u 慢性气管炎和肺气肿 u 重要观念 u 慢性病不再是单纯的富贵病，中低收入人群的患 病率更高。 u 80%以上的心脏病、脑卒中和糖尿病， 40%以上 的肿瘤是可以预防的，预防的方法也很明确。 u 慢性病从儿童时期即开始萌芽，预防慢病不可慢 慢来，需要从现在做起，从娃娃抓起。 u 行为习惯的改变和健康的维护离不开家庭和社会 的参与。 慢性病发生的三个阶 段 第一个阶段 u 第一个阶段 ：即单纯不健康生活方式和心理 阶段。处于此阶段的人尚未患有任何慢性病 ，但如果不注意改变不良生活习惯，不注意 调整心理，机体会逐渐出现生物学指标的异 常、甚至器质性病变 慢性病。 第二个阶段 u 第二阶段： 生物学指标异常阶段。此时血压 、血糖、血脂、体重等生物学指标开始出现 异常，但通过行为改变、心理调节或 /和药 物治疗，仍可将这些生物学指标控制在正常 水平，可有效防止慢性病的发生。 第三个阶段 u 第三阶段： 慢性病阶段。此时机体已经出现 了器质性病变，如冠状动脉狭窄、脑动脉血 栓形成等病变。病情多不可逆，此时最需要 做的就是防止病情的恶化和再发。 慢性病发生发展模式图 不可改变危险因素 年龄 性别 遗传 可改变危险因素 （不健康生活习惯和心理） 吸烟 过量饮酒 缺乏运动 不合理膳食 不健康心理 血压升高（高血压） 血糖升高（糖尿病） 血脂紊乱（血脂异常） 体重增加（超重肥胖） 癌前病变或更早期变化 慢性病 （器质性病变） 冠心病 脑卒中 肿瘤 慢阻肺 周围血管病 死亡 可改变危险因素 （生物学指标的异常） 社会 经济 文化 环境 常见危险因素及其控 制 危险因素的概念和种类 危险因素的概念和种类 u 凡使心脏病、脑卒中、肿瘤等慢性病的发病 危险增加的因素都是慢性病的危险因素。 u 慢性病危险因素包括两大类： 可 改变危险因 素（如吸烟、酗酒、高血压等）和 不可 改变 危险因素（如年龄和遗传因素）。 常见危险因素及其控制 可 改变危险因素 高血压 u 血压升高可使心脏和血管系统的负荷增大， 是心血管病中最重要的危险因素。 u 高血压长期得不到控制可导致冠心病、脑卒 中、肾功能衰竭和眼的损害。 u 高血压检出非常简单，控制也很容易，花费 也可以很低。 u 但高血压通常没有症状，不头晕不量血压、 不头晕不治疗的高血压患者大有人在。 糖尿病 u 糖尿病患者血糖控制不好可大大降低生活质 量，可引起许多急慢性并发症。 u 心脑血管病是糖尿病患者最常见的直接死因 。 u 合理膳食、适当运动、定期检查、规律用药 是预防和控制糖尿病的主要手段。 血脂异常 u 血脂异常是指血液中总胆固醇（ TC）过高、低密度脂 蛋白胆固醇（ LDL-C）过高、甘油三酯（ TG）过高、 或高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C）过低。 u LDL-C容易沉积在血管壁，导致动脉粥样硬化，因此 被视为 “坏的胆固醇 ”。 u HDL-C可帮助肌体运出多余的胆固醇，因此被认为是 “好的胆固醇 ”。 u TG是肌体脂肪存在的主要形式，可为肌体提供能量， 也可以脂肪的形式贮存起来。血中 TG过高也可增加心 脏病的风险。 u 合理膳食、适当运动是防治血脂异常的重要手段。 超重和肥胖 u 体重指数（ BMI） =体重 (kg)/身高 (m2)。 BMI=24 即为超重， BMI=28为肥胖。 u 腰围是判断中心性肥胖的指标，男性 =85cm，女 性 =80cm说明存在中心性肥胖。 u 肥胖与糖尿病、高血压、骨关节疾病以及心血管病 等密切相关。 u 能量摄入过多，身体活动较少是导致超重肥胖的主 要原因。 u 合理膳食、有氧运动是减重的法宝。 水果和蔬菜摄入不足 u 蔬菜水果所含能量相对较少，而纤维素、维 生素和矿物质的含量相对较高。 u 低能量有助于控制体重。 u 纤维素有助于预防胃肠道肿瘤。 u 维生素和矿物质有助于维持机体正常生理功 能和内环境稳定。 u 蔬果中的钾钙等离子对控制血压和情绪稳定 也有重要的作用。 缺乏身体活动 u 身体活动是能量消耗的主要决定因素，对能量平衡 和体重控制至关重要。 u 身体活动可减少心血管病和糖尿病的危险并对多种 疾病有极大的好处。例如，身体活动可降低血压， 提高有益的高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血糖水 平，减少结肠癌和妇女中乳腺癌的危险。 u 另外，身体活动对提高综合体质、维持平衡心理具 有非常积极的作用。 u 最有效的身体活动是经常性、适当的有氧运动。 吸烟 u 吸烟对健康的危害不低于糖尿病和血脂异常。 u 吸烟与多种癌症关系密切。尼古丁和一氧化碳 可使血红蛋白的携氧能力下降，导致血管壁损 害、斑块和血栓形成。吸烟还可通过降低 HDL -C水平增加心脏病和卒中的发生风险。 u 戒烟难，但完全可以做到。戒烟后，危险水平 可逐渐恢复到未吸烟时的水平。 常见危险因素及其控制 不可 改变危险因素 年龄 u 年龄越大，发生各种慢性病的机会越大。慢 性病多发生在中老年，但其病变的积累往往 从青少年开始。慢性病的防治应该越早越好 。 性别 u 与绝经前女性相比，男性多伴有更多的危险 因素，患心血管病事件的可能性大而且早。 对于肿瘤，除少数妇科肿瘤外，多数也是男 性高于女性。因此男性本身就是一个危险因 素。 u 女性绝经后，心血管病的发病危险迅速上升 ，并逐渐赶上同年龄段的男性。 遗传 与发病的关系 u 高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、冠心病、脑卒 中和肿瘤均为多基因遗传病。即其遗传受很多对基 因控制，每个基因作用都很微弱，但有累加效应， 即致病基因越多，则患病的可能性越大。 u 这类多基因遗传病同时还受环境和心理因素的影响 。 u 遗传因素与环境因素作用的总和决定一个人是否易 于患病，即易患性。这种易患性高到一定的程度（ 超过阈值）才会发病。 遗传 遗传强弱判断 u 常见慢性病遗传度从大到小依次为：高血压 、 2型糖尿病、冠心病、血脂异常、脑卒中 、肥胖、肿瘤。 u 如果父母患有某种慢性病，自己患该病的可 能性就会高于没有遗传背景者。 u 已发病患者与自己的亲缘关系越密切、发病 时间越早、病情越重、亲属中发病人数越多 ，该病的遗传性越强。 遗传 家庭聚集性 u 生活在同一家庭的成员不仅有共同的遗传背 景，还有共同的生活习惯和环境，慢性病的 家庭聚集不见得主要取决于遗传。 u 食盐摄入过多也可导致高血压的家庭聚集。 在一个食盐摄入过多的家庭，如果一家人血 压都高，就不能草率下家族遗传的结论，而 是需要首先减少食盐的摄入。 遗传 反对宿命 u 根据慢病发病的 “阈值 ”理论，即便遗传度很高，如 果严格控制环境和心理方面的不良影响，仍可以使 其易患性达不到发病的阈值。 u 越是具有遗传背景，就越是要加强对 “可干预 ”危险 因素的控制。 u 那种只讲遗传，忽视可改变危险因素的干预的观点 是完全错误的。 u 再次强调， 80%以上的心脏病、脑卒中和糖尿病， 40%以上的肿瘤都是可以预防的。 慢性病控制要明智 综合干预效果好 综合干预效果好 u 慢性病的发生是多因素长期作用的结果； u 不同因素间常存在协同作用，即两个危险因 素同时存在时，其致病作用远远高于两个因 素单独存在时的作用之和。 u 因此，针对多种危险因素进行联合干预效果 最大。 慢性病控制要明智 分清主次更重要 分清主次的必要性 u 尽管综合干预效果最佳，但把所有危险都控 制好并不容易。 u 由于个人观念、生活习惯、干预的难易程度 和经济承受能力的差别，很多人在控制危险 因素时总是有所选择。这就需要百姓首先了 解干预的优先顺序，同时还要算经济账。一 句话，就是要明智。 确定干预优先顺序的依据 干预的效果（从科学角度判断应该优先干 预哪些危险因素） 干预的成本（根据经济承受能力确定干预 的优先顺序） 干预的难易程度（充分考虑个人习惯和社 会环境的作用） 依据 1 干预的效果 u 对不同的慢性病，危险因素的作用大小不相 同，干预后的效果也不同。通常，危险因素 的致病作用越强，干预后的效果就越大。 危险因素与慢病的关系 1 几种危险因素对于 冠心病 发病的相对危险和 人群归因危险度百分比 ( PRC-USA 合作研究 ) 危险因素危险因素 患病率患病率 % RR 人群归因危险度人群归因危险度 % 高血压高血压 16.7 4.02 33.52 糖尿病糖尿病 1.8 3.01 3.49 吸烟吸烟 44.5 1.86 45.27 高总胆固醇高总胆固醇 8.1 1.15 1.20 高血压（ 140/或 90mmHg) , 糖尿病（ FG126比 110mg/dl） , 高总胆固醇 （ 230mg/dl) , 吸烟（比不吸） 危险因素与慢病的关系 2 几种危险因素对于 脑卒中 发病的相对危险和 人群归因危险度百分比 ( PRC-USA 合作研究 ) 危险因素危险因素 RR PAR % RR PAR % 高血压高血压 5.45 42.3 5.30 41.78 糖尿病糖尿病 2.74 3.05 0.89 - 吸烟吸烟 1.93 29.7 0.72 - 高总胆固醇高总胆固醇 1.62 4.86 1.15 - 饮酒饮酒 1.06 - 2.15 21.28 高血压（ 140/或 90mmHg) , 糖尿病 (FG126 比 =28) + + 0 可改 变 的行 为 和心理因素 吸烟 + + 0 缺乏体力活 动 + + + 高脂 饮 食 + + - 高 盐饮 食 0 + + 中度以上 饮 酒 - + + 心理因素 + ？ ？ 各危险因素对心血管病作用的大小 注： “+”号越多表示危险因素对疾病的作用越强； “0”表示没有作用； “-”表示具有保护作用； “？ ”表示尚不确定。 从干预效果角度 确定干预的优先顺序 u 除不合理膳食、缺乏运动和不健康心理的基础 干预外，在预防心脑血管病时，我们建议干预 的优先顺序为： 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖 血脂异常 饮酒 u 在具体决定哪些危险因素需要优先干预时，还 需要考虑各个危险因素所处的水平。危险水平 越高，干预后所带来的效果可能就越大，就越 需要优先处理。 依据 2 干预的成本 u 一般情况下，干预成本从小到大依次为： 合理膳食、戒烟、限酒 控制体重 积极 运动和维持健康心理 控制 高血压 控制 糖尿病 调 脂 依据 3 干预的难度 u 干预难度的参考顺序（从小到大）为： 合理膳食 控制 高血压 控制 糖尿病 积极 运动和维持健康心理 控制体重 戒烟、限酒 调 脂 错误案例 u 在临床上，一个很常见的现象是：人们一边 吃着昂贵的降脂药，一边还吸着烟。从干预 效果和经济学角度看，这种作法是完全错误 的，是不明智的。如果经济条件允许，应同 时选择戒烟和降脂；如经济拮据，则应首先 选择戒烟。 危险因素控制需遵循的步骤 了解特定危险因素对慢性病作用的大小； 明确自己所具有的危险因素和所处水平； 思考各种危险因素控制的难度和花费； 综合考虑，确定危险因素控制的优先顺序； 争取对危险因素进行综合控制。 慢性病控制要明智 非药物治疗是基础 非药物治疗的作用 u 有效降低高血压、糖尿病、血脂异常以及肿 瘤发病的危险； u 减少上述疾病治疗时药物使用的剂量，减少 了副作用，降低了药物治疗的花费； u 最大程度地发挥药物治疗效果； u 降低其它疾病发生的危险。 例子：非药物治疗的降压作用 JNC7 干 预 手段 SBP下降的大概范 围 减重 520 mmHg/10 kg 合理膳食 814 mmHg 膳食限 盐 28 mmHg（ 国内更高） 增加体力活 动 49 mmHg 限酒 24 mmHg 家庭其他成员的参 与 家庭在预防慢性病中的作用 u 同甘共苦、患难与共是追求家庭和个人幸福 的重要途径。成员患病是家庭的不幸。家庭 成员不离不弃、互相扶持又是战胜病魔重要 保障。 u 一人患病，其他成员需要做好以下两个方面 的工作： 帮助患者康复 注意自身健康 帮助患者康复 u 当好患者的心理医生。家庭成员的鼓励、关爱、和 帮助非常有利于患者树立战胜病魔的信心。 u 学习必要的慢性病防治知识和技能，促使整个家庭 培养健康的生活方式和营造支持环境。如一起进行 膳食限盐、多买蔬菜水果、限制饮酒、戒烟、改善 通风、营造舒适安全的小环境等。 u 提醒服药，支持看病，帮助监测（血压等），陪伴 锻炼。 帮助患者康复（续） u 了解急性并发症的诱因，减少患者出现严重 事件的机会。 u 掌握急性并发症的抢救技能，为第一时间施 救做好准备。这可适当减轻患者的后顾之忧 ，有利于病情的改善。 u 以上各项不仅有利于患者健康，还可增进家 庭成员间的感情，保持心情舒畅，提高了整 个家庭的生活质量。 注意自身健康 u 家庭成员间具有共同的生活环境、相似的生 活习惯和遗传背景。一个成员患病，往往提 示其他成员具有较高的发病风险。为了维持 自身健康，其他成员应该积极采取健康生活 方式、加强相关疾病的自身监测、发现异常 情况及早进行非药物或药物治疗。 慢性病防治中的常见误区 “慢性病不能预防， 迟早都要发生 ” u 的确，随着生活水平的提高，传染病、营养不良和 伤害所导致的死亡会越来越少，越来越多的人最终 的死因是慢性病（除非长寿到无疾而终的程度）。 u 预防慢性病最主要的目的就是推迟慢性病的发生， 延长人们的健康寿命，提高人们的生活质量，最大 可能地减轻对自己、家庭和社会造成的损失和经济 负担。 u 通俗讲，我们的追求目标就是： “生的好，活得长 ，病得晚、死得快，尽最大可能压缩带病生存时间 ”。 “儿童不会得慢性病 ” u 生活水平的提高和不健康生活方式的共同作 用，造成了慢性病的高发和发病年龄前移。 除了肥胖外，高血压、糖尿病在儿童中已不 少见。而且，动脉粥样硬化的早期表现 动脉脂质条纹在青少年中已很容易检出。 “慢性病起病慢， 等老了再预防也不迟 ” u 如上所述，慢性病在儿童时期就已开始萌芽 ，但要发展成冠心病、脑卒中等慢性病还需 要几年、几十年的时间。然而，这些慢性病 的病变通常是不可逆的，为推迟慢性病的发 生，预防工作必须贯穿终生，绝对不能等老 了再去预防，那时恐怕就 “木已成舟 ”了。 “只要活得潇洒自在， 少活几年也无所谓 ” u 很多人认为，该抽抽、该喝喝，为保证生活质量，少 活几年也无所谓。其实这一想法大错特错。 其一，谁都愿意长寿，过分放纵会让人感到有 后顾之忧（心里不踏实）。 其二，健康的生活习惯总会成为社会的主流， 而不健康的生活方式，害人害己，会变得被社会所 不容，哪还谈得上潇洒自在和生活质量。明显的例 子是：越来越多的地方禁止吸烟，暴饮暴食缺乏运 动所致的肥胖会使生活不便。 其三， “潇洒自在 ”的后果往往不仅仅是少活几 年，最可怕的是还未步入老年就可能患了冠心病或 脑卒中，只能带病生活，不仅失去了健康，还给社 会和家庭造成了巨大负担。 “人有旦夕祸福，得冠心病、 脑卒中或肿瘤都是天意 ” u 慢性病的危险因素有的是可改变的（如高血 压、糖尿病、吸烟、缺乏运动等），有的是 不可改变的（如年龄和遗传）。只要我们能 把可改变的危险降至最低，就会减少急性心 血管病事件的发生，我们的健康寿命就一定 会明显延长。放任自流、听天由命是绝对错 误的选择。 “补品或营养品能预防慢性病 ” u 补品或营养品都具有不菲的价格。 u 还没有任何证据证明哪种补品或营养品预防慢性病 的作用优于合理的膳食。 u 只要注意合理膳食，任何补品都不必使用。 u 对我国当前普遍存在的缺铁缺钙问题，政府已在大 力推广奶制品和铁酱油，并进行相应的健康教育。 u 除非有明确诊断，千万不可盲目进补，以免摄入过 多的能量导致肥胖，不但起不到预防作用，反而会 诱发慢性病的发生。 “某某一辈子不抽烟（或戒了 烟），偏偏得了肺癌 ” u 除吸烟外，肺癌的危险因素还有很多，如遗传、年龄、 和空气污染。一个人从来不吸烟不见得就不得肺癌，但 大量研究证明，吸烟者患肺癌的机会是不吸烟者的 318 倍。吸烟致癌作用的强度甚至不低于高血压对脑卒中的 作用。不吸烟可以使肺癌等恶性肿瘤的发病风险降至最 低。 u 慢性病是危险因素长期作用的结果，常需要几年甚至是 几十年的时间。少数多年吸烟的人，在戒烟后一段时间 内得了肺癌，这是有可能的。但绝对不能说是戒烟导致 的。恰恰相反，很可