女性冠心病的防治卢永昕

女性冠心病的防治 华中科技大学协和医院 卢永昕 提 纲 女性冠心病概况及危险因素 女性冠心病临床评估 女性冠心病的防治 提 纲 女性冠心病概况及危险因素 女性冠心病临床评估 女性冠心病的防治 女性冠心病的发病年龄 第五个十年 少于男性 第六个十年 与男性相当 第七个十年 多于男性 2007 世界卫生组织（ WHO）的建议 与 WHO/ISH的危险分层 太平洋西区（我国） 心血管疾病危险概况 男性 女性 我国女性心血管疾病的危险总体略低于男性 女性冠心病的危险因素 多重危险因素的综合评估 糖尿病与冠心病：女性， OR 4.26 男性 ， OR 2.67 高尿酸血症 有 TIA 或卒中史的女性，高尿酸血症是独立的 急性冠脉事件的危险因子 UK-TIA Oxford-TIA研究： 15483 病人 /年 校正其它因子，女性： HR 4.23，男性： 1.09 高血压 女性高血压的发病率与男性相当 女性高血压的控制率低于男性， 90%高 血压未得到治疗 女性高血压的诊断标准与男性一样，同样 能够从治疗高血压中获益 高血压对冠心病的危害 Journal of Hypertension 2007,25:73-79 被动吸烟对女性的危害 来自中国的报道 39.5%女性处于被动吸烟状态 被动吸烟人群 ,校正其他危险因素 冠心病： OR 1.69 缺血性卒中： 1.56 外周血管疾病： 1.47-1.87 He Y, Lam TH, Jiang B, Wang J, Sai X, Fan L, Li X, Qin Y, Hu FB. Circulation. 2008 Sep 22. 提 纲 女性冠心病概况及危险因素 女性冠心病临床评估 女性冠心病的防治 女性冠心病表现的不典型 冠心病的临床表现，诊断，治疗和预后存在 性别差异 冠心病的发生率越低，致命性急性心梗越多 胸痛或心绞痛的不典型 四肢疲乏，肩胛骨不适，气促等 较少 ST抬高；有 ST抬高的比男性预后差； PCI治疗的疗效不及男性 ACS预后差，更多并发症，更高死亡率 Unrecognized MI by Age and Sex Source: Framingham Study, 30-year follow-upAge, years 老年女性胸痛的鉴别 女性胸痛与男性比较，更多非心源性 更多非动脉粥样硬化性，如血管痉挛等 更年期综合症 甲状腺疾病 骨关节疾病，颈椎病 胆结石 焦虑或抑郁症等 绝经后的中年妇女，更年期症状，面部潮 红，存在亚临床心血管异常 流量 -介导的血管扩张作用减弱 主动脉钙化增多 WHS Circulation. 2008 非特异胸痛未来 5-7年冠心病危险增加 2倍 （ WHI） tako-tsubo-like心肌病 一过性左室心尖气球样变 应激性心肌病 绝经后女性多见 巨大精神或身体应激状态诱发 临床表现类似急性心肌梗死 冠脉造影正常，心功能异常可恢复 卢永昕 临床心血管病杂志 2005， 21， 5， 329-320 女性冠心病的预测或筛选 颈动脉内膜中层的厚度 无论绝经前后， CIMT是冠心病的早期预 测因子 敏感性 82.6%， 85.2% 特异性 69.9% 70.6% 1000 名乳房摄影筛查术，前瞻性研究 乳房摄影显示的乳房血管钙化与冠心病或 糖尿病的存在明显相关性 Dale PS et al Am J Surg. 2008 Oct;19 动脉硬化与骨质疏松之间存在相关性 脉压 预测冠心病 840名女性疑诊冠心病的患者 经冠造诊断冠心病 脉压、收缩压与负性心血管事件相关 仅脉压明显与心血管死亡率密切相关 脉压每增加 10mmHg, 死亡的危险增加 18% 怀疑冠心病或冠心病的女性患者，脉压是强烈 的心血管事件预测因子 Am J Hypertens. 2008 Sep 18. 运动试验的评估 运动试验对女性冠心病的预测价值又不同 看法 对女性特异性差，阴性预测率高 女性心电图非特异改变 有些学者建议采用运动 ECT 有些学者运动试验在两性价值相同 女性运动试验后较少进行冠脉造影 提 纲 女性冠心病概况及危险因素 女性冠心病临床评估 女性冠心病的防治 冠心病治疗异同 肯定诊断 CHD（ UA/ACS） 指南是 中性，男女用药大致相同 抗栓治疗中女性更多出血并发症 糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂女性差 更多女性 CHD伴有抑郁或焦虑 女性可以从阿司匹林中获益吗 WHS： 39876名中年女性，低剂量阿司匹林对 复合终点无显著差异，对心肌梗死并无预防作 用，卒中危险降低 17%，胃肠道出血明显增加 （ RR1.4）权衡获益与出血的风险 60岁：胃肠道出血 1-2/1000/年 阿司匹林翻倍 获益，避免心梗 2/1000/年 80岁：胃肠道出血 7/1000/年 出血性卒中风险增加， 0.1-0.2/1000/年 高危患者推荐小剂量阿斯匹林 75-182mg/d 他汀与女性冠心病的预防 二级预防：他汀，男性，女性相同 一级预防：新的荟萃分析表明： 既往无冠心病的人群： 他汀类药物未能降低死亡率（男女同） 他汀减少男性冠心病事件的危险 （ p=0.0001) 他汀降低女性冠心病事件的危险的作用弱 （ P=0.05） Petretta M et al Int J Cardiol. 2008 Sep 13. 如何评价雌（孕）激素替代疗法 大规模前瞻性随机的研究与临床观察不一致 长期替代疗法（雌激素和黄体激素）增加心血 管疾病和癌症风险 长期雌激素替代疗法唯一获益是减少骨折和结 肠癌的发生（ 35089， 41-91，替代一年以上） 明显增加冠心病，静脉血栓，乳腺癌和胆道疾 病， 65岁以上增加痴呆 不推荐替代疗法 如何评价替代疗法 4538名 60-85岁女性骨质疏松 Tibolone 减少骨折、乳腺癌，结肠 癌 增加卒中的发生（ HR2.19） N Engl J Med. 2008 Aug 14;359 如何评价替代疗法 不同的声音 年轻 /或中年的绝经妇女，存在更年期症 状，替代治疗可能并不增加死亡率和冠心 病的发生 目前应用的范围：绝经 6年内， 60岁以前 替代治疗时间：最长 6年 Hodis HN, Mack WJ. Clin Obstet Gynecol. 2008 Sep; 饮食中钙的摄取与心血管疾病 41 526 日本人