妊娠滋养细胞疾病《妇产科学》（第7版）

* * 妇产科学 (第 7版 ) 配套课件 普通高等教育普通高等教育 “ 十一五十一五 ” 国家级规划教材国家级规划教材 卫生部卫生部 “ 十一五十一五 ” 规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用 2 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 第三十四章 妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease, GTD 编者：谢 幸 （浙江大学医学院） 3 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养 细 胞疾病 分类 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 第一 节 葡萄胎 Hydatidiform Mole 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 5 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎 定义：也称水泡状胎块（ hydatidiform mole） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一 的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 6 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 发 病相关因素 完全性葡萄胎 地域差异 （种族因素） 营养状况与社会经济因素 年龄 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 7 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比 较 特征 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 核型 46， XX（ 90%）和 46， XY 三倍体 胚胎或胎儿 组织 缺乏 存在 绒 毛水 肿 弥漫 局限 滋养 细 胞增生 弥漫 局限 绒 毛呈扇形 缺乏 存在 滋养 层 基 质 内陷 缺乏 存在 羊膜、胎儿 红细 胞 缺乏 存在 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 8 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 临 床表 现 随着超声检查和 HCG测定的 广泛应用，典型症状的葡萄胎 越来越少见 典型症状 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 9 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎排空后 HCG的消退 规 律 首次降至阴性的平均时间大约为 9周 最长不超过 14周 葡萄胎排空后 HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有 HCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径 6cm 年龄 40岁和重复葡萄胎 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 10 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 诊 断 症状 体征 辅助检查 超声检查 绒毛膜促性腺激素（ HCG）测定 根据动态变化或结合超声作出诊断 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 11 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 诊 断 流式细胞测定 ： 确定二倍体或三倍体 其他： 胸部 X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 12 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 鉴别诊 断 流产 双胎妊娠 羊水过多 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 13 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 处 理 （清 宫 ） 一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必须送组织学检查 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 14 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 处 理 卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理 预防性化疗： 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 15 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 随 访 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作 B型超声、胸部 X线摄片或 CT 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 16 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 HCG随 访 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续 3次正常，然后每个月 一次持续至少半年 此后可每半年一次，共随访 2年 国外也推荐每 2个月一次，共随访 1年 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 17 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 18 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养 细 胞 肿 瘤 60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 19 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 侵 蚀 性葡萄胎病理特征 大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结 构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 20 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 绒 癌病理特征 大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片 高度增生，大片出血坏死 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 21 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 临 床表 现 （无 转 移） 不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 22 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 临 床表 现 （ 转移性） 原发灶症状 转移灶症状 肺转移 常见 阴道转移 第二常见 肝，脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 23 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 临 床 诊 断 症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 24 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 临 床 诊 断 血 HCG测定 葡萄胎后 GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定 4次呈平台状态（ 10），并持续 3周或更长时间，即 1， 7， 14， 21日 HCG测定 3次升高（ 10），并至少持续 2周或更长时间，即 1， 7， 14日 HCG水平持续异常达 6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 25 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 临 床 诊 断 非葡萄胎后 GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后 HCG 4周以上血 HCG仍持续高水 平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 26 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 临 床 诊 断 胸部 X线摄片：肺转移 CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 27 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 组织 学 诊 断 侵蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛 阴影 绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 组织 学 证 据 对 于妊娠滋养 细 胞 肿 瘤的 诊 断并不是必需的 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 28 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养 细 胞 肿 瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年 ) I期 病 变 局限于子 宫 II期 病 变扩 散 ,但仍局限于生殖器官 (附件、阴道、 阔韧带 ) III期 病 变转 移至肺 ,有或无生殖系 统 病 变 期 所有其他 转 移 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 29 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 改良 FIGO预 后 评 分系 统 (FIGO, 2000年 ) 评 分 0 1 2 4 年 龄 (岁 ) 40 40 - - 前次妊娠 葡萄胎 流 产 足月 产 - 距前次妊娠 时间 (月 ) 4 4 6 7 12 13 治 疗 前血 HCG(mIU/ml) 10 10 10 10 10 10 最大 肿 瘤大小 (包括子 宫 ) 3 4 cm 5cm - 转 移部位 肺 脾、 肾 胃 肠 道 肝、 脑 转 移病灶数目 1 4 5 8 8 先前失 败 化 疗 单药 二种或二种以上 联 合化 疗 * 预后评分总分预后评分总分 6 分为低危，分为低危， 7分为分为 高危高危 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 30 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 治 疗 原 则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况， 制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 31 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 治 疗 （ 1）化 疗 低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 32 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 推荐常用 单药 化 疗药 物及其用法 药 物 剂 量、 给药 途径、 疗 程日数 疗 程 间 隔 MTX 0.4mg/(kgd)肌内注射， 连续 5日 2周 Weekly MTX 50mg/m2 肌内注射 1周 MTX + 1mg/(kgd)肌内注射，第 1,3,5,7日 2周 四 氢 叶酸 (CF) 0.1mg/(kgd)肌内注射，第 2,4,6,8日 （ 24小 时 后用） MTX 250mg 静脉滴注 ,维 持 12小 时 Act-D 10 12g/(kgd)静脉滴注， 连续 5日 2周 5-Fu 28 30mg/(kgd)静脉滴注， 连续 8 10日 2周 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 33 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 联 合化 疗 方案及用法 方案 剂 量、 给药 途径、 疗 程日数 疗 程 间 隔 5-Fu+KSM 3周 5-Fu 26 28mg/kgd， 静脉滴注 8日 KSM 6g/kgd， 静脉滴注 8日 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 34 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 联 合化 疗 方案及用法（ 续 ） EMA-CO 疗 程 间 隔 2周 第一部分 EMA 第 1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注； Act-D 0.5mg 静脉注射； MTX 100 mg/m2 静脉注射 ； MTX 200mg/m2 静脉滴注 12小 时 第 2日 VP16 100mg/m2，静脉滴注； Act-D 0.5mg 静脉注射；四 氢 叶酸 (CF)15mg，肌内注 射 （从静脉注射 MTX开始算起 24小 时给 ，每 12小 时 1次，共 2次） 第 3日 四 氢 叶酸 15mg，肌内注射，每 12小 时 1次，共 2次。 第 4至 7日 休息 （无化 疗 ） 第二部分 CO 第 8日 VCR1.0mg/m2，静脉注射； CTX600mg/m2，静脉滴注 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 35 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 化 疗疗 效 评 估 每一 疗 程 结 束后 每周一次 测 定血 HCG， 结 合 妇 科 检查 、超声、胸片、 CT等 检查 在每 疗 程化 疗结 束至 18日内，血 HCG下降至少 1个 对 数称 为 有效 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 36 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 化 疗 毒副反 应 防治 毒副反 应 ： 依次 为 骨髓抑制、消化道反 应 、肝功能 损 害、 肾 功能 损 害及脱 发 等 防治： 化 疗 前 应 先作血、尿常 规 、肝功能、 肾 功能等 检查 了解骨髓及肝 肾 功能，用 药 期 间严 密 观 察，注意随 访 及 时处 理 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 37 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 化 疗 停 药 指征 （低危 GTN） HCG每周 测 定一次， 连续 3次阴性后至少 给 予一个 疗 程化 疗 对 于化 疗过 程中 HCG下降 缓 慢和病 变 广泛者通常 给 予 2 3个 疗 程的化 疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 38 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 化 疗 停 药 指征 （高危 GTN） 首 选 推荐： 持 续 到 HCG阴性、症状体征消失和原 发 和 转 移灶消失， 再巩固 2 3个 疗 程方可停 药 对 有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐 FIGO 建 议 ： HCG阴性后 继续 化 疗 3个 疗 程，其中第一 疗 程必 须为联 合化 疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 39 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 手 术 治 疗 主要作 为辅 助治 疗 对 控制大出血等各种并 发 症、消除耐 药 病灶、减少 肿 瘤 负 荷和 缩 短化 疗疗 程等方面有一定作用，在一些特定的 情况下 应 用 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 40 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 手 术 治 疗 全子 宫 切除 术 ： 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中 给予单药辅助化疗 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 41 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 手 术 治 疗 病灶剜出 术 ： 适用有生育要求的年 轻妇 女，血 HCG水平不高， 单 个耐 药 病 灶及无子 宫 外 转 移灶 肺切除 术 ： 多次化 疗 未能吸收的孤立的耐 药 病灶 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 42 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 治 疗 放射治 疗 主要用于肝、 脑转 移和肺部耐 药 病灶 耐 药 复 发 病例的治 疗 预 防：治 疗 前准确 临 床分期，分 层 治 疗 ，减少耐 药 和复 发 化 疗 ：二 线联 合方案，如 EP-EMA， BEP等 综 合治 疗 和探索新的治 疗 手段 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 43 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 随 访 严 密随 访 ，内容同葡萄胎 第 1次在出院后 3个月，然后每 6个月 1次至 3年， 此后每年 1次 直至 5年，以后可每 2年 1次 FIGO推荐 : I III期随 访 1年， IV期 2年 随 访 期 间应严 格避孕，一般于化 疗 停止 12个月才可妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 44 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 45 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 概念 起源于胎 盘 种植部位的一种特殊 类 型的滋 养 细 胞 肿 瘤 临 床罕 见 ，多数 预 后良好，但少数可 发 生 转 移， 预 后不良 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 46 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 病理 大体 观 ： 肿 瘤可突向 宫 腔的息肉 样组织 ； 可局限于子 宫 肌 层 内，界限清楚； 也可呈弥漫性浸 润 、甚至子 宫 外 扩 散。 肿 瘤切面呈黄褐色或黄色 镜 下： 肿 瘤几乎完全由中 间 型滋养 细 胞 组 成，无 绒 毛 结 构 免疫 组 化： HCG 和 HPL 阳性 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 47 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 临 床表 现 发 生于生育期年 龄 ，可 继发 于足月 产 、流 产 和葡萄胎，但后者相 对 少 见 ，偶 尔 合并活胎妊娠 症状： 闭经 后不 规则 阴道流血或月 经过 多 体征： 子 宫 均匀性或不 规则 增大 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 48 第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 临 床表 现 仅 少数病例 发 生子 宫 外 转 移 受累部位包括肺、阴道、 脑 、肝、 肾 及盆腔和腹主 动 脉 旁淋巴 结 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 49 第三十四章第三