儿童青少年主要心理问题及应对策略医学

儿童青少年主要心理问题 及应对策略 1 儿童青少年的主要心理问题 2 心理健康的 标 准（ WHO ） 1.感知符合客观实际 2.注意集中 3.记忆良好 4.思维有序 5.判断合理 6.心境平静与愉快 7.行为符合社会规范 8.人际关系融洽，社会适应良好 3 如何区分异常与正常 ？ 统计常模的标准？ 社会文化、社会常模的标准？ 社会适应的标准？ 自我体验标准 （主观痛苦感，功能损害） ？ 注意： 异常心理和正常心理之间是相互交叉、移行 、转化和不断演变的动态过程 4 纯 白 浅灰 深灰 纯黑 健康状 态 一般适应不 良 心理障碍 心理疾病 无需干预 心理咨询师 心理治疗师 心理咨询师 精神科医生 精神科医生 5 6 儿童青少年的主要心理问题 7 焦虑的定义 焦虑焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的 不愉快的情绪体验。 过度担 心 核心症 状 紧 张 恐 惧 心率增加 肌 紧 张 失眠 不 安 胸闷 出汗 * 88 多种类型的焦虑多种类型的焦虑 * 99 根据： 精神障碍 诊 断和分 类 手册 DSM-V（美国， 2015） 成年人常 见 广泛性焦 虑 障碍 恐惧症：社交焦 虑 症、广 场 恐惧症、特殊恐 惧症 惊恐障碍 儿童常 见 选择 性 缄 默症 分离焦 虑 * 1010 * 其他国家 12个月患病率 0.4%-3.6% 美国（ 2013） -一般社区青少年 12个月， 0.9% ，成人 2.9% ； -男 2% ，女 4.3% -终生患病率 9.0% （ DSM-V） -患病率在中年达到高峰 -男女比例 1： 2 慢性化：大约 80% 的患者报告终生感到焦 虑 (Butler et al., 1991) 应激性生活事件是发病的一个重要诱因 流行病学调查 11 正常焦虑 有一定原因 可以理解 反应适度 * 1212 病理焦虑 无明确致焦虑因素 致焦虑因素和反应不相称 程度严重 持续时间过长 * 1313 女， 15岁，高中 1年级 从普通中学考入某重点高中就读，一直很努力，也很要强 ，但成绩却不能名列前茅，于是开始怀疑自己，觉得自己 太笨。 主诉： “最近一段时间我每天上课都听不进去，自习看不 进书，不能集中精力复习，想到考试便害怕。 ” “从小学 到初中，我学习一向很优秀，同学们认为我 有学习的天 赋 。但现在，当我在休息时间看书时，同学就会说： 你 好认真哟 ，我很不喜欢听这样的话。 “他人的一举一动对 我的触动很大，当我看到其他同学做的题目或复习的内容 和我做的或复习的不一样时，我就会想：他们看的资料我 都没有看过，时间来不及了。想到这些，我就会很不平静 ，感到自己花了很多时间，结果好像什么都没有复习。 ” 14 案例 1 案例 2 女， 16岁，中学生 父亲公务员，母亲小学教师，弟弟 10岁，与奶奶共同 生活，外公外婆在其它城市生活，父亲有一个弟弟（ 结婚但未生育），母亲是独生女 性格内向，做事严谨有礼貌，上进心强 幼年体弱，曾多次患消化系统疾病住院 常常感到疲劳，进入重点中学后，变得更加严重，甚 至孤僻，并伴有记忆力下降的现象，学习成绩也退步 了 最怕考试，最怕将成绩给别人看。大凡考前食欲不振 ，睡眠不足，坐卧不安，内心慌乱，不能集中注意， 记忆效果不佳，缺乏克服困难的信心，智力活动效果 下降 持续时引起心悸，多汗，呼吸急促，肌肉紧张，头昏 ，恶心，食欲不振，手脚发冷等症状 15 考试焦虑 表现： 考试前 空虚、不安，对考试有恐惧和畏惧感， 伴有生理、心理不适现象 。 考试时 注意力难以集中，记忆提取困难，容易 受到外界细微刺激的干扰。 考试后 为考试时紧张而自责，等待考试结果时 焦虑不安。 16 考试焦虑的应对策略 17 充分休息，倾诉 通过多彩的活动、运动、听音乐、减轻心 理负担，宣泄焦虑情绪 放松性训练 学习积极的自我暗示 必要时处方抗焦虑药 长期应对： 认知思维方式的改变，多向价值观的培养 。 中国式的焦虑 = 缺位的父亲 +焦虑的母亲 +失控的孩子 * 1818 识别生活中的焦虑人群： 焦虑面容（瞳孔很大） 肌肉紧张 没有原因地担心与紧张 做事情无法集中精力 很容易生气、发脾气 总觉得自己很累很累 对 “危险 ”过度夸大、过度关注 睡眠问题（睡不着觉） 48 19 内向 自卑 羞怯 敏感 多疑 孤独 怯懦 胆小怕事 依赖性强 谨小慎微 患得患失 过于神经质 自信心不足 遇事易紧张 情绪易波动 做事思前想后 自我体验深刻 决断犹豫不决 对困难估计过高 对自己身体过分关注 遇到挫折易于过分自责。 对新事物及新环境不能很快适应等 。 焦虑症与性格 焦虑症患者的性格特征大多为： 20 评定一般焦虑的量表 临床疗效总评量表 CGI-SI/GI 他评 汉密顿焦虑量表 HAMA 他评 焦虑自评量表 SAS 自评 贝克焦虑量表 BAI 自评 状态 特质焦虑问卷 STAI自评 * 2121 全世界十大疾病中抑郁症排第五， 预计 2020年排第二位 近况 ： 全球约有 4亿人患抑郁症 英国约一半的妇女服用抗抑郁药 我国抑郁症患者占总人口的 4%-8% ，约 5500万 人，导致自杀人数为 80万人，远超过交通事故 死亡人数的 15万人 每两分钟有 1人自杀， 8人自杀未遂 22 青少年抑郁 DSM-V抑郁症诊断标准 下列症状中，至少有 5种至少持续 2周，其中第 1第 2条满足 1种以上： 情绪低沉，心境抑郁 对几乎所有活动丧失兴趣和愉快感 体重或食欲明显地增加或减少 睡眠障碍，失眠、嗜睡 精神运动性激越或迟缓 疲倦乏力、缺乏精力 无价值感或过分的负罪感 注意力和思考力下降 自杀念虑与自杀行为 23 IP（ Identified Patient）： 16岁男孩儿 主诉： 大约一年前 IP父母离异，他与母亲、妹妹搬到一座新 城市，以便母亲可以找到新工作，开始新生活。由于 IP的父亲不能按时提供抚养费，仅靠母亲的收入，全 家人面临着巨大的经济困难。 不论是父母离婚还是搬到新城市进了新学校， IP都没 有调整好。他在学校里很难交到新朋友，他变得越来 越孤僻。三个月前， IP变得情绪非常低落，企图自杀 过，但没有成功。 24 案例 3 抑郁症的应对策略 25 严重的：充分的休息（积攒能量） 中轻度的：坚持每天有氧运动 20分钟（快 走或慢跑） 激发父母亲参与孩子治疗的动机 改善环境，在学校中找到位置 处方抗抑郁药（预防自杀） 长期应对： 认知干预的介入 社交焦虑症 社交焦 虑 症 (social anxiety disorder)旧 称社交恐怖症 (social phobia)，是指在 社交 场 合与社交操作中出 现过 分的焦 虑 、害怕，有一种不能 胜 任、困惑、 尴 尬和羞辱的感 觉 ，甚至出 现 回避行 为 。 * 2626 * 27 * 27 社交焦虑症 类型： - 表演型（害怕表演，演讲，公共演示等） - 害怕被审视（社交互动，公共场所，被观看等） 特点： - 脸红是标志性躯体反应 - 震颤，出汗，恶心等植物神经功能症状，严重者 可能导致惊恐发作 - 常继发抑郁症；酒精滥用的可能性增高 2倍，有 自杀念头 - 求治率低（ 50% ，且潜伏 15-20年） * 28 美国（ DSM-V） - 12个月内患病率 约为 7% - 起病可能在儿童早期，中位起病年 龄为 13岁 - 75% 的个体起病于 8-15岁 之 间 - 使用 DSM-V进 行 诊 断的其他国家集中在 0.5%-2% - 欧洲中位患病率大 约 2.3% - 儿童青少年与成年人相似 - 老年人 2%-5% 女性比男性更易受到影响，患病率 1.5-2.2 ： 1 - 在青少年和成年早期，患病率的性 别 差异跟更明 显 ； - 临 床 样 本中，性 别 比相等或男性略高 患病率 发病年龄 ECA研究 97例 样 本 * 29 29 IP（ Identified Patient）：男， 28岁 主诉： 小李从小就是乖孩子，大学毕业后有了一份不错的工 作。一位老友受父母之托为他约了一位条件不错的姑 娘见面，他在百般推辞后终于拗不过去赴了约。一见 到姑娘，李吉突然产生了一种莫名的恐怖感，并且心 慌，头晕，发抖，他失去了往日风趣的谈吐，还没有 说上几句话就借口有事仓皇逃走了。事后，李吉对自 己的反应也是百思不得其解。反思自己， 他回忆起在 十几岁时发生过的类似事件： 初中一年级，当一位女 同学向他请教问题时，他也是同样地感到心慌气促而 红着脸跑掉了，并且从那以后他总是有意无意地和女 性保持距离，避免单独接触 。 30 案例 4 社交焦虑症的应对策略 31 放松训练 社交技能训练 模仿训练 行为训练（习惯化） 严重者：处方抗抑郁药（帕罗西汀等） 长期应对： 认知干预的介入（负面评价等） 放松（ Relaxing）：放松想象 32 * 33 焦虑 强迫 进食 问题 社交 问题 害怕 恐惧 广泛性 焦虑 躯体化 症状 * 童年依恋？ 父母教养？ 社会保障？ 人格特质？ 35 什么是强迫症 强迫症（ Obsessive-Compulsive Disorder: OCD） 主要症状：强迫观念 强迫行为 强迫观念或强迫行为给本人带来极大的痛苦 时间的极大浪费（ 1天 1小时以上） 极大地妨碍了本人正常的生活和工作 妨碍了社会活动和与他人维持正常的 人际关系 36 l 强 迫 观 念 强 迫行 为 对 汚染， 疾病 的 疑 虑 ， 对 自身安全的担心 忧虑 ， 强 迫性的 穷 思竭 虑 ， 攻撃 性、 自 伤 性思 维 ， 强 迫性 对 立 思 维 ， 优 柔寡断， 强 迫性 回 忆 ， 性的，宗教， 节约 等 检查 确 认 ，清洗清 洁 ，整 理整 顿 ， 对顺 序、 对 称性 的偏 执 ， 强 迫性 计 数， 仪 式化行 为 ，囤 积 等 症状表现 l 症状表现 1. 强迫观念以刻板形式反复进入意识领域； 2. 患者认识到这些观念是没有现实意义、不必要或多 余的； 3. 虽极力摆脱和排斥但仍无能为力； 4. 内心的焦虑与痛苦； 5. 症状具有 “属我 ”性，非外力所致，但又 “非我所愿 ” ； 强迫症的应对策略 39 放松训练 行为训练（暴露 -反应妨碍法） 修正完美主义倾向 严重者：住院治疗，药物治疗 长期应对： 认知干预的介入（对危险的夸大评价等） 学习包容和悦纳自己 减压的方法：自我训练 TRAIN 自我训练自我训练 （ train） R N A I T倾诉（ talking ） 放松 (relaxing) 活动（ action） 营养（ nourishing） 兴趣（ interests） 40 儿童青少年的主要问题 41 学习倦怠 l 家庭教育（只重 视结 果） l 班 级 学 习 氛 围 不良 l 学 习 中很 难 体 验 到成就感和幸福感 l 课业负 担 过 重 l 教 师 教学方法不佳 l 对 落后学生缺乏 爱 心和耐心 l 学生自身的因素 l 智商、 兴 趣点、气 质 和性格特点、意志和自控能力 42 IP（ Identified Patient）：男，高一， 16岁 主诉： 小周，对学习无兴趣，上课思想不集中，小动作不断 ，经常不带书本和作业本，不抓紧时间完成作业，只 有老师或家长盯着才勉强动笔。老师多次劝告批评不 起作用，反而与老师对立、发火，后来老师干脆让他 回家完成作业再来上课，想以此警戒，结果小周越是 与老师对着干，一天也不交作业，学习成绩越来越差 。平日对劳动感兴趣，不管脏累都抢着干，目的似乎 是为了逃避做作业。父母因为他不好好学习，经常打 骂，祖父母又溺爱孙子。 43 案例 6 学习倦怠的应对策略 44 学校方面： 全面关心学生，密切 师 生关系 （ 亲 其 师 ，信其道 ） 让课 堂学 习 富于趣味性、活 动 性、快 乐 性 增加学生学 习 的成功体 验 通 过 其他活 动 的学 习兴 趣来促 进 其 兴 趣迁 移到学 习 中来 心理干预： 引 导 学生学会 积 极 归 因 给 予必要的角色分工，培养自信心 行为训练：代币制 自制力差 -网络成瘾 平均每天连续使用网络达到或超过 6小时，而 且这种症状达到或者超过了三个月 青少年网络成瘾的比例：国外 8-13%，中国大 陆与香港： 5-7% 网络成瘾的负面影响： 1.失去学习兴趣、学业成绩下降。 2.生活无规律，影响身体健康。 3.人际交往、情绪等方面出现障碍。 4.内疚，自卑，自暴自弃 45 IP（ Identified Patient）：男，初二， 13岁 主诉： 小宋，学习中等偏上，家庭条件优越。最近成绩下滑 得厉害，非常喜欢玩电脑游戏，有一次周末在父母睡 觉后打开电脑玩游戏被母亲发现，爆发家庭战争。 平时父母比较忙，但小宋从小身体不是很好，父母悉 心照顾，疼爱有加，对他学习上有很高的期待，希望 高中后出国读大学。 46 案例 7 网络成瘾的应对策略 47 学校，家庭，社会方面： 加大网 络监 管力度 注重疏 导 ，平等交流 心理干预： 给 予人 际 交往和情感方面的关注、指 导 与 满 足 引 导 青少年确定生活目 标 ，并将目 标 具体化 认 知干 预 ，重塑人格 行为训练：代币制 自卑与低自尊 认为自己在能力及心理的某些方面不如 别人，极易诱发社交焦虑和抑郁心境。 48 自卑的应对策略 49 学校，家庭，社会方面： 鼓励形成多元价值观 增加成功体验：小事开始、目标可行、回忆佳 绩 心理干预： 1.认知干预：正确认识自己，提高自我评价 2.积极的自我暗示，事前自我鼓励 3.发挥补偿作用，寻求新的前进动力，增强自 信 4.关注内心的成长而非外在标准 叛逆 认识片面，情绪抵触，行为极端； 寻求独立，注重面子，冲动冒险。 50 IP（ Identified Patient）：男，初二， 14岁 不短的头发根根竖起，油光发亮，衣服领子大开着， 下边是垮垮的牛仔裤，脸上没有表情，也不看任何人 ，只是专注的盯着桌上的水杯 主诉： 小沈因为打架被送到学校保卫科。班主任一脸无奈， 这个学生又打架了，这是他一个月来第五次打架。他 在军训期间就因为打架被处分了，在班里他没有太多 的朋友。平时他也是动不动就打人，几乎每天都会和 别人发生冲突，属于每天打小架，五