水电解质酸碱失衡患者的护理医学

水电解质及酸碱代谢失衡 患者的护理 学习目标 1掌握高渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒 的概述、护理评估、护理问题和护理措施。 2熟悉水、电解质、酸碱平衡的基本概念。 3熟悉等渗性和低渗性缺水、代谢性碱中毒的 概述、护理评估、护理问题和护理措施。 4了解高钾血症、呼吸性酸碱中毒的概述、护 理评估、护理问题和护理措施。 第一节 正常体液平衡 一、水的平衡 （一） 体液 的含量 及分布 1 体液 的含量 成年 男性体液量约占体重 的 60%， 女性体液约占 55%； 婴幼儿可达 70% 80%。 2 体液 的 分布 体液 主要分布于 细胞内外 ，分别称为 细胞内液和细胞外液。 ICF 40%组织间液 15%血液 5% ECF20% 细胞内液 所在的空间称为 第一间隙 绝大部分 细胞外液 所在的空间为 第二间隙 第 三 间隙 指胸腔 、 腹腔 、 心包 腔、脑室和 关节腔等 腔隙 ，这些腔隙 中 有少量液体属 细胞外液 ，为 非功能性细胞外液 ， 仅占体 重的 1% 2%。 （二） 24h液体出入量的 平衡 正常成人 24h液体的出入量 摄入量（ ml） 排出量（ ml） 饮 水 1000 1500 尿 量 1000 1500 食物含水 700 皮肤蒸发 500 内生水 300 呼吸蒸发 350 粪 便 150 总入量 2000 2500 总出量 2000 2500 二、电解质平衡 体液的主要 成 分 是 水和电解质。细胞外液中的主要阳 离子为 Na+, 主要阴离子为 Cl- 、 HCO3-和蛋 白 质。 细胞内液中的主要阳离子为 K+和 Mg2+， 主要阴离子为 HP042-和蛋白质。 1. 钠的平衡 钠 为细胞外液的主要阳离子 ,在维持 细胞外液渗透压和容量中起决定性作用。 正常成人每日需 氯化钠 量为 5 9g，相当于生理盐水 500 1000ml。 2. 钾的平衡 钾是 细胞内液的主要阳离子 。 正常值为 3.5 5.5 mmol/L. 成人 在 正常情况下 对 钾的日需量为 2 3g， 相当于 10%氯化钾 20 30ml。 三、 酸碱平衡 正常人血液的酸 碱 度 （ pH）维持在 7.35 7.45 ， 略偏碱性。 pH低于 7.35为酸中毒 ， 高于 7.45为 碱 中 毒 ； 机体 通过血液 缓冲系统、 肺 和肾 三条途 径来维持体液的 酸碱平衡。 1. 血液 缓冲系统 作用最快 血液中最主要 的缓冲 对是 NaHC03/H2C03， 正常情况下 NaHC03/H2C03的比值应为 20/1。 2. 肺 是排出体内挥发性酸的主要器官 若 PC02 过高 ， 反可抑制呼吸中枢 ， 称作 C02 麻醉 。 3. 肾 是调节酸碱平衡最重要的器官 。 正 常尿液 pH为 6.0， 肾调节酸碱平衡 的速度是 缓慢的， 主要靠 排出 H+，回吸收 Na+和 HCO3 发挥作用。 第二节 水和钠代谢异常 一、概述 根据机体缺水和缺钠的比例不同分为 三种类型： 等渗性脱水：水和钠按比例丧失 高渗性脱水：缺水多于缺钠 低渗性脱水：缺水少于缺钠 引起水和钠代谢紊乱的常见病因如下： 1.等渗性脱水是外科最常见的脱水类型。 2.高渗性脱水常因为水摄入不足或排出过 多引起。 3.低渗性脱水多为体液慢性丢失而致。 4.水中毒。 低渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水 治疗要点 1.等渗性脱水：用平衡盐溶液或等渗盐水 补充血容量。 2.高渗性脱水： 静脉滴注 5葡萄糖溶。 3.低渗性脱水：轻者静脉补充等渗盐水即 可纠正，重度缺钠者先静脉补充含盐溶液 ，后输胶体液，再给高渗盐水（ 3 5氯 化钠溶液） 4.水中毒： 严格限制 入 水量 ( 100Oml/d), 必要时静滴 3%氯化钠 20Oml。 二、护理评估 （一）健康史 1患者是否存在有导致水和钠代谢紊乱的 相关因素 2患者是否接受易诱发体液失衡的治疗 （二）身体状况 1等渗性脱水 患者可出现口渴、厌食、 乏力、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及少尿等表现 。 当体液丧失达体重的 6 7时，可发生休 克 。 2高渗性脱水 （ 1）轻度脱水：除口渴外，无其他症状。 缺水量约为体重的 2 3。 （ 2）中度脱水：口渴加重，出现脱水征： 缺水量约为体重的 4 6。 （ 3）重度脱水：除上述症状外，出现精神 症；缺水量超过体重的 6。 3低渗性脱水 根据缺钠程度表现如下。 （ 1）轻度缺钠：患者感疲乏、头晕、手足 麻木， 口渴不明显 。血清钠在 130 135mmol/L，大约失钠 0.5g/kg。 （ 2）中度缺钠：有恶心、呕吐，脉搏细速 ，血压下降，脉压变小，视力模糊，站立 性晕倒，尿量少，尿中几乎不含钠和氯。 血清钠 120 130mmol/L，大约失钠 0.5 0.75g/kg。 （ 3）重度缺钠：患者神志不清、抽搐、 休克。血清钠在 120 mmol/L以下。 4水中毒 依起病的急缓程度分为二类。 （ 1）急性水中毒： 主要 因 脑水肿 引起颅内 压增高。 （ 2）慢性水中毒 （三）心理状况 （四）辅助检查 1等渗性脱水 血 Na+和 Cl- 在正常范围， 血细胞比容明显增高，尿比重增高。 2高渗性脱水 血清 Na+ 浓度升高，尿比 重、血细胞比容轻度升高。 3低渗性脱水 血清 Na+降低，尿比重低 、尿 Na+和 Cl-减少。 4水中毒 红细胞计数、血红蛋白量 、 血细胞比容均降低；尿 比重低 ； 血清 钠 低于 110mmol/L。 三、护理问题 1体液不足 2体液过多 3有受伤的危险 四、护理措施 （一）一般护理 1鼓励多饮水 2提醒血压偏低或不稳定者，改变 体位时动作宜慢。 （二）治疗配合 1配合医生积极处理原发疾病。 2遵医嘱实施液体疗法 （ 1）定量：包括下列三部分液体量的计算。 1）生理需要量：即日需量，一般成人约 2000 2500ml/d。 2）已经丧失量：又称累积损失量，即从发病到制 定补液计划时已经损失的体液量。患者可按脱水程度 计算，轻、中、重度脱水补充的 液体量分别为体重的 2 4、 4 6、 6 以上； 对于累积损失量一般第 1日先补给计 算量的一半，剩余的一半第 2日补给。 3）继续丧失量：又称额外丧失量，指治 疗过程中继续丢失的体液量，包括内在性 失液和外在性失液。应根据病情变化估计 补液量；外在性失液指出汗、呕吐、胃肠 减压等丢失的体液，如体温升高可增加体 液的皮肤蒸发，故 体温每升高 1C，每日每 公斤体重要增加补液 3 5ml。 （ 2）定性：生理需要量、已失量、继续损 失量 （ 3）定时：可按先快后慢的原则进行补液 ，即 第一个 8h补充总量的 1/2，剩余 1/2总 量在后 16h内均匀输入 。 （ 4）补液要求： 静脉输液原则 如下： 1）先盐后糖： 除高渗性脱水患者应先输 入 5%葡萄糖溶液外 ，一般先输等渗溶液 2）先晶后胶 3）先快后慢 4）液种交替 5）尿畅补钾 （三）病情观察 1准确记录出入量 2观察治疗反应 （四）心理护理 （五）健康指导 1对高温环境作业者、进行高强度体育活动 者，告之出汗较多时，要及时饮用含盐饮料 。 对野外、矿井下、航海工作者，让其主 动接受水源断绝环境下的生存知识教育 。 2凡能经口服途径补液者，尽量不静 脉输液。 第三节 钾代谢异常 学习目标 1.熟悉低钾血症的概述、护理问题。 2.掌握低钾血症的护理评估、护理措施。 3.了解高钾血症的护理评估、护理措施 。 第三节 钾代谢异常 一、低钾血症 （一）概述 1.定义：低钾血症是指 血清钾浓度低于 3.5mmol/L。 2.病因 (1)摄入不足：禁食。 (2)排除增加：呕吐、腹泻。 (3)钾分布异常：糖原、蛋白质合成 增加， 碱中毒 。 3.治疗要点 （ 1）积极控制病因 （ 2）减少或终止钾的继续丢失 （ 3）迅速补钾以恢复血钾的浓度 （二）护理评估 1.健康史 有无禁食、呕吐、腹泻、胃肠 减压、碱中毒等引起低钾血症的诱因和 疾病。 2身体状况 （ 1）神经肌肉兴奋性降低：最早表现为 疲乏、软弱无力、腱 反射 减弱，严重时 可 软瘫 ， 呼吸困难 。 （ 2）消化系统症状 （ 3）循环系统症状 （ 4）中枢神经症状 （ 5）代谢性碱中毒： 低血 钾时，细胞内的 K+移出，而 H+则进入细胞 内，使细胞外 H+浓 度降低；另外，肾脏的远曲肾小管 Na+ K+ 交换减少， Na+ H+交换增加，使 H+排出 增多，故尿液呈酸性 （反常酸性尿） 。以 上两方面的因素，导致患者出现低钾性碱 中毒。 3心理状况 4辅助检查 （ 1）实验室检查：血清钾浓度低于 3.5mmol/L。 （ 2） 心电图 检查： 早期 T 波 宽而低 平 ， 继而 S-T 段降低 ， QT 间期延长 ， 若 出 现 U波， 有 确 诊价值 。 （三）护理问题 1活动无耐力 2有受伤危险 （四）护理措施 1一般护理 病情允许时，多进食肉类、牛奶、香蕉 、桔子汁、番茄汁等含钾丰富的食物。 2治疗配合 （ 1）积极控制病因：如止吐止泻以停止钾的继续丢失 。 （ 2）及时补钾：以口服钾盐最安全。不能口服者 可经静脉补钾， 常用药物为 10%氯化钾溶液。 静脉补钾必须遵循以下原则： 1.尿量不少：尿量达 30 40ml/h或 500ml /d，方 可补钾。 2.浓度不高：静脉滴注液体中钾盐浓度不超过 0.3%，禁止将 10%氯化钾溶液直接静脉注射。 3.滴速不快：成人静脉滴注速度不超过 60滴 /min 。 4.控制总量：一般情况每日补钾 2 3g，严重缺 钾每日补钾总量不宜超过 6 8g。 3病情观察 静脉补钾时，询问患者输液 部位有无疼痛，若疼痛则提示液体中钾的 浓度过高，应减慢输液速度或降低其浓度 。 4心理护理 5健康指导 长时间禁食、长期胃肠减压 或近期有剧烈呕吐、腹泻者应注意及时补 钾，以防发生低钾血症。 二、高钾血症 （一）概述 1.高钾血症是指 血清钾浓度高于 5.5mmol/L 。 2.引起血钾增高常见原因为钾排出减少； 钾摄入过多；细胞内的 K+转移到细胞外。 3.本病治疗要点为 禁钾； 抗钾：使用 10%葡萄糖酸钙或 5%氯化钙对抗心律失 常 ； 转钾； 排钾。 （二）护理评估 1健康史 询问患者有无引起高钾血症的 诱因和疾病， 如肾衰少尿期、严重挤压伤 、输库血等 。 2身体状况 患者出现神志淡漠，可有腹 胀、腹泻，可有心动过缓和心律不齐，甚 至心脏骤停于舒张期。 3辅助检查 血清钾高于 5.5mmol/L； 心 电图出现 T波高尖。 （三）护理问题 1活动无耐力 2潜在并发症 心脏骤停。 （四）护理措 1一般护理 禁食含钾量多的食物及药物 ；加强安全保护，防止意外伤害。 2病情观察 严密观察呼吸、脉搏 、 血压，监测心电图变化。 3治疗配合 （ 1）对抗心律失常：发生心律失常时，用 10%葡萄 糖酸钙溶液 10 20ml加等量葡萄糖溶液后静脉缓慢 注射， 利用 Ca+对抗 K+对心肌的抑制作用。 （ 2）使钾转入细胞内 （ 3）促进钾排泄 最有效的方法是血液透析。 4健康指导 肾功能减退者和长期使用抑制 排钾的利尿剂，应限制含钾食物和药物的 摄入，并监测血钾浓度，以防发生高钾 血症。 第四节 酸碱平衡失调 病理情况下，外来的或内生的酸或碱过量，超 过了机体的调节代偿能力，或机体对酸碱的调节功 能发生障碍，均可引起酸碱平衡失调。 原发性酸碱平衡失调可分为代谢性酸中 毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性 碱中毒。 临床上以代谢性酸中毒最常见。 一、代谢性酸中毒 （一）概述 1.代谢性酸中毒病因： 碱性物质丢失过 多； 酸性物质积聚过多； H+排出减少。 2.代谢性酸中毒的 典型表现是患者呼吸加 深加快。 3.积极治疗 原发病 是纠正 代谢性酸中毒 的 关键，同时纠正脱水，病情严重者应用碱 性液体， 首选 5% NaHC03 溶液 。 （二）护理评估 1健康史 患者有无导致代谢性酸中毒的 基础疾病。 2身体状况 （ 1）呼吸代偿的表现： 典型症状为患者呼 吸加深加快。 （ 2）心血管系统表现：出现心率增快 ,面 部潮红、口辱樱红等。 （ 3）中枢神经系统症状：头痛、头昏、嗜 睡、神志模糊，甚至昏迷。 3心理状况 4辅助检查 血 pH值低于 7.35，血 HCO3- 下降；血 K+常升高；尿呈酸性。 （三）护理问题 1意识障碍 2潜在并发症 高钾血症、休克等。 （四）护理措施 1一般护理 2治疗配合 （ 1）消除或控制病因 （ 2）及时补液 （ 3）补给碱性溶液：对病情较重者须遵 医嘱及时补碱，常用 5%碳酸氢钠溶液，该 溶液宜单独使用，滴速应缓慢。 3病情观察 补充碳酸氢钠后应注意观 察有无抽搐、肌无力等缺钙、缺钾症状发生 ； 4.心理护理 护士应理解患者紧张、烦躁 情绪，并给予鼓励、支持。 二、 代谢性碱中毒 （一）概述 1.引起代谢性碱中毒的病因有： 胃液 丧失过多 碱性物质摄入过多 缺钾使 H+进 入细胞内，同时肾排 H+增加； 利尿剂的 作用。 2.代谢性碱中毒的典型表现是患者呼吸 变浅变慢。 3.本病 治疗 要点为 控制原发病 ， 保护肾 功能 。 （二）护理评估 1健康史 患者有无导致代谢性碱中毒的基础 疾病，如幽门梗阻、低钾血症等，是否接受引起 代谢性碱中毒的治疗，如持续胃肠减压等。 2身体状况 （ 1）患者呼吸变浅变慢 （ 2）碱中毒使血钙离子化程度减低，患 者可出现手足抽搐、麻木、肌肉痉挛 性疼痛，腱反射亢进等低血钙的表 现。 3辅助检查 血 pH值和 HCO3- 浓度增高 尿呈碱性， 但缺钾性碱中毒时，可出现 反常酸性尿。 （三）护理问题 1低效性呼吸型态 2潜在并发症 低钾血症、低钙血症等 。 （四）护理措施 1一般护理 鼓励患者进食含钾和含钙 丰富的食物； 2病情观察 持续观察患者的呼吸频率 和深度，监