抗生素ppt课件化脓性脑膜炎（31p）

化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis 目的与要求 l 了解化脑的病因、发病机制 l 了解化脑的病理改变 l 掌握临床表现、实验室检查及常见并发 症 l 掌握化脑的诊断、鉴别诊断 l 掌握治疗原则 重点与难点 l 重点：化脑的临床表现、脑脊液特点及 治疗原则 l 难点：化脑的鉴别诊断 关键词 l Purulent Meningitis l fever、 convulsion、 disturbance of consciousness、 intracranial hypertension、 meningeal irritation l cerebrospinal fluid, CSF 定义 化脓性脑膜炎： 由各种化脓性细菌引起的脑膜炎 症 临床特征 多见于婴幼儿，以： l 发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍 、 颅内压增高、脑膜刺激征 l 婴幼儿前囟饱满 l 脑脊液呈脓性改变 l 重症病例死亡率高，后遗症严重 流行病学 1、发病年龄： 1个月 5岁多见（ 90% ） ； B型流感杆菌多见于 3个月 3岁； 2、发病季节：多见于冬春季节； 3、传播方式：主要是呼吸道分泌物、飞 沫 传播。 病因 l 主要致病菌： 1、 2月婴儿：大肠杆菌、变形杆菌等； 2、 2月 儿童：流感杆菌、脑膜炎双球 菌、肺炎球菌； 3、 12岁：脑膜炎双球菌、肺炎球菌； 4、 其他：金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌、绿脓杆菌等。 l 免疫与解剖缺陷 1、先天性免疫力低下：如免疫球蛋白、 补 体、备解素系统缺陷； 2、先天性解剖异常：皮肤窦道、脑脊膜 膨 出； 3、长期使用免疫抑制。 感染途径 肺 炎 颅外伤、中耳炎、乳突炎 1、细菌 中耳炎 菌血症 脑 膜 败血症 皮肤窦道 脊髓脊膜膨 出 病理和病理生理 蛛网膜、软脑膜、脑池造成广泛的炎性粘 连、脓液积聚。 l 神经及神经根：感觉、运动障碍 l 血管：继发性脑缺血、梗塞 l 脑脊液循环障碍：脑积水 l 脑细胞功能障碍：惊厥、神志改变 l 硬膜下积液： l 低钠血症： ADH分泌增多 l 颅神经受损： 临床表现 一、发病 1、骤发起病 2、亚急性起病 二、症状和体征 l 前驱期：上呼吸道、消化道症状 l 病情迅速进展：高热、头痛、呕吐、皮肤出血 点或瘀斑、烦躁、精神萎靡、嗜睡、抽搐、昏 迷、休克、 DIC l 小婴儿出现：体温可高可低或不升、脑性尖叫 、激惹、两眼凝视、前囟饱满、颅缝裂开 l 脑膜刺激征、病理征 l 颅神经受损、脑疝 并发症 1. 硬膜下积液： 经抗生素治疗 23天，体温不降或降 后又升，伴呕吐、抽搐、意识障碍，但脑脊液检查 已有明显的好转。 脑脊液已正常而前囟隆起，头 围增大并有颅内压增高的表现。 2. 脑室管膜炎：化脑经治疗后如果疗效差并出现频繁惊 厥、呼吸及循环衰竭、颅内压增高时要考虑合并脑 室炎的可能。脑室液 WBC 5010 6/L ， 糖降低。 3. 低钠综合征。 4. 脑积水：需要区别是交通性还是阻塞性 。 5. 脑脓肿：治疗过程中出现局限性神经系 统体征及颅内压增高的症状。 6. 其他：耳聋、失明、动脉梗塞、 EP。 诊断 化脑的确诊主要通过脑脊液的检查。 腰穿的注意事项： 1、 化脑时脑脊液压力高，有明显颅内压增高症 状时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊 液时滴速要慢，穿刺后取头低位并密切观察是 否有脑疝的征象。 2、严重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮肤感 染为禁忌。 化脑时 CSF的特征 l 外观：混浊、甚至脓样。 l 细胞计数：数百 数万 106/L。 l 细胞分类：以多核细胞为主。 l 脑脊液生化：糖含量低，氯化物降低，蛋白质增 高。 l 免疫球蛋白增高，以 IgM增高为主（ 30mg/L ） CSF病原学检查 l 细菌涂片及培养：涂片找病菌是早期、 快速、简便、实用的方法，细菌培养应 争取在抗生素治疗之前，并注明细菌培 养阳性时作药敏试验以指导临床用药。 l 特异性抗原检测。 CT检查 l 当出现局灶性神经系统体征或乳头明显 水肿，为了明确是否有并发症存在时才 考虑作 CT检查。 鉴别诊断 l 病毒性脑膜炎 l 结核性脑膜炎 l 真菌性脑膜炎 l 脑肿瘤 预 后 l 预后与下列因素有关： 1、起病年龄； 2、合理抗生素治疗前的病期长短； 3、病原菌； 4、感染细菌的数量； 5、机体对感染的反应； 6、入院时神经系统的局灶性体征。 治疗 l 化脓性脑膜炎最主要的治疗是抗生素治疗。 l 抗生素应早期、足量、静脉给予。 l 选择透入脑脊液浓度较高的抗生素，以杀菌 剂为优选。 l 有炎症时原先不易透入脑脊液的药物如青霉 素也可达到有效的药物浓度。 l 一天药量宜分次静脉滴入。 l 疗程一般在 23周左右。 抗生素的配伍 l 病菌不明或脑脊液培养报告未来之前； l 已知病菌者，药物敏感试验可作为治疗 的参考 。 关于鞘内注射 l 目前倾向于少用或不用，因为： 1、脑脊液一般自上而下流动，鞘内给药达不到 脑膜； 2、鞘内给药达不到脑室内； 3、药物鞘内注射本身容易引起化学性炎症或甚 至出现其他副反应。 l 仅于新生儿化脑或疗效不显的重症化脑时才考虑 。 对症处理 l 降颅压：颅内压增高时给予脱水剂如甘露醇 ，每次 0.250.5g/kg。 l 怀疑有硬膜下积液时进行硬脑膜下穿刺，应 穿刺两侧，每次放出液体每侧不超过 15ml， 隔日一次直至积液消失。穿刺无效时可考虑 手术治疗。 l 保持水电解质平衡及对症处理，如高热、抽 痉等。 关于激素的应用 肾上腺皮质激素可抗休克，减轻脑水肿，抗纤维 素性粘连，减轻蛛网膜下腔的炎症反应，从而减 少并发症及后遗症。但又可仰制免疫力，减少抗 生素向蛛网膜下腔内的渗透，故一般可不用，仅 对病情严重的病例使用，以减轻因抗生素快速杀 菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应的 促进作用，有利于退热，一般使用 23天。 病 例 讨论 1 患儿， 1个月，已住院半月余 发热，呼吸困难，青紫等，血尿培养均有细菌生长 ，诊断新生儿肺炎、尿路感染、败血症 先后给予青霉素类、罗氏芬、噻吗灵治疗，渐好 十余天后出现抽搐，前囟饱满， CSF： WBC70 ， 蛋 白稍高，考虑合并化脑。 颅 CT： 转外科手术 特别提醒：注意化脑并发症！ 病例 讨论 2 顾某，女， 1岁 8个月。 1999年 5月 29日入院。 发热半月， 3940 ，发病前 6天用过先锋必 (1g/d) 入院 1周内青霉素 160万单位 /d， 3940 ， 嗜睡 CSF： 毛玻璃样，压力高， WBC120 ， L75% ， N25% ， Pr1.9g, Glu2.1 ,Cl110 ,IgG240 ,IgA/M轻度升 高， OT阴性，胸片阴性， ESR31， PPDC（） 头 颅 MRI示颅底炎症 抗痨激素，好转 2周。激素减量，发热， CSF 撤抗痨激素，加抗生素，发热、嗜睡、偏