焦虑障碍的临床研究进展（罗和春）

焦虑障碍的临床研究进展焦虑障碍的临床研究进展 北京大学北京大学 精神卫生研究所精神卫生研究所 第六医院第六医院 罗和春罗和春 1 内容内容 概述：对焦虑的认识过程。焦虑障碍的概述：对焦虑的认识过程。焦虑障碍的 流行病学资料。流行病学资料。 焦虑障碍的分类。焦虑障碍的分类。 焦虑障碍各亚型的诊断与治疗。焦虑障碍各亚型的诊断与治疗。 多途径、多角度关注焦虑障碍的治疗。多途径、多角度关注焦虑障碍的治疗。 2 一、概述一、概述 1. 概念概念 常见的精神症状常见的精神症状 多与抑郁症同时出现多与抑郁症同时出现 常见的心理障碍之常见的心理障碍之 一一 误区误区 常将焦虑与抑郁混淆常将焦虑与抑郁混淆 ，忽略对其的治疗，忽略对其的治疗 。 3 2.焦虑障碍概念的认识历程焦虑障碍概念的认识历程 1850前前 认识到抑郁是病，焦虑不是病认识到抑郁是病，焦虑不是病 ，只是抑郁症的一部分。，只是抑郁症的一部分。 1894 弗洛伊德弗洛伊德 把焦虑症从神经衰弱把焦虑症从神经衰弱 中分离。中分离。 分为广泛性、急性焦虑发作分为广泛性、急性焦虑发作 1980 Klein 分出焦虑障碍，并提出惊恐障碍诊断分出焦虑障碍，并提出惊恐障碍诊断 4 二、流行病学二、流行病学 焦虑障碍焦虑障碍 Kessle1 1994年年 人口抽样调查人口抽样调查 患病率患病率 2.617.2% 1982 我国我国 15-59 岁，患病率岁，患病率 1.48% 女多于男女多于男 3:2 美国近期流调：美国近期流调： 焦虑障碍占常见精神疾病的首位。焦虑障碍占常见精神疾病的首位。 发病率呈逐年增高趋势。发病率呈逐年增高趋势。 5 焦虑障碍患病率焦虑障碍患病率 1994美国国家共病调查结果美国国家共病调查结果 患病率患病率 % 广泛性广泛性 焦虑症焦虑症 社交焦社交焦 虑症虑症 惊恐惊恐 障碍障碍 强迫强迫 症症 创伤后创伤后 应激障应激障 碍碍 总计总计 患病率患病率 3.1 7.9 2.3 1.3 3.5 17.2 终生患终生患 病率病率 5.1 13.3 3.5 2.2 2.3？ 24.9 近期美国流调资料 ,焦虑障碍总患病率为 18.8% ，终生患病率为 28.8% 。 6 三、三、 诊断标准诊断标准 与分类与分类 美国精神病学会制定的美国精神病学会制定的 DSM-IV类型类型 广泛性焦虑症（广泛性焦虑症（ GAD） 社交焦虑症（社交焦虑症（ SAD） 焦虑障碍焦虑障碍 惊恐障碍（惊恐障碍（ PD） 强迫症（强迫症（ OCD） 创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（ PTSD） -DSM 7 四、病因与发病机理四、病因与发病机理 4.1 遗传学（遗传学（ 1） Slate的研究的研究 单卵双生子共同出现焦虑单卵双生子共同出现焦虑 症状症状 者为者为 65%； 双卵双生子为双卵双生子为 13%； 单卵双生子同患焦虑单卵双生子同患焦虑 症症 的同病率为的同病率为 50%； 双卵双生子的同病率为双卵双生子的同病率为 2.5 %。 8 4.1 遗传学（遗传学（ 2） Kendler等研究等研究 对对 1,033名女性双生子的研究名女性双生子的研究 表明焦虑障碍有明显的遗传倾向，表明焦虑障碍有明显的遗传倾向， 其遗传率为其遗传率为 30%,认为不是家庭认为不是家庭 和环境因素的影响。和环境因素的影响。 9 4.2生化生化 乳酸盐含量升高乳酸盐含量升高 与焦虑发作有关与焦虑发作有关 神经递质紊乱神经递质紊乱 5-HT、 DA、 NE、 - 氨基丁酸氨基丁酸 受体受体 肾上腺素能受体大量兴奋：心悸、颤抖肾上腺素能受体大量兴奋：心悸、颤抖 苯二氮卓类受体功能降低苯二氮卓类受体功能降低 10 4.3神经免疫学学说神经免疫学学说 Yeragatli等研究等研究 惊恐发作患者的总白细胞计数显著惊恐发作患者的总白细胞计数显著 高于高于 正常对照组；正常对照组； 淋巴细胞显著淋巴细胞显著 低于低于 正常对照组；正常对照组； 免疫球蛋白免疫球蛋白 IgA显著显著 高于高于 正常对照组，正常对照组， IgG, IgM和和 IgE与正常对照组无差异；与正常对照组无差异； 淋巴细胞亚群无改变淋巴细胞亚群无改变 。 11 4.4神经影像学神经影像学 MRI 发现惊恐障碍患者的颞叶结构改变发现惊恐障碍患者的颞叶结构改变 海马结构的改变尤为明显海马结构的改变尤为明显 ; PET 发现患者有脑血流失调、脑血管收缩；发现患者有脑血流失调、脑血管收缩； 广泛性焦虑症广泛性焦虑症 病人基底节和脑白质代谢病人基底节和脑白质代谢 率降低率降低 ;额叶和颞叶功能下降，且与病情额叶和颞叶功能下降，且与病情 严重程度相关。严重程度相关。 12 五、发病的相关因素五、发病的相关因素 医学模式转化：医学模式转化： 心理、社会因素心理、社会因素 ， 人们长期处于烦闷、紧张、兴奋、焦虑人们长期处于烦闷、紧张、兴奋、焦虑 、抑郁、不安等状态下，易出现焦虑障、抑郁、不安等状态下，易出现焦虑障 碍碍 缺少社会支持等原因，正常的心理生理缺少社会支持等原因，正常的心理生理 反应向病理的心理生理障碍过渡，因而反应向病理的心理生理障碍过渡，因而 导致焦虑症状的产生。导致焦虑症状的产生。 个性倾向：个性倾向： 性格因素性格因素 13 六、焦虑障碍的特征六、焦虑障碍的特征 慢性进展性严重性疾病慢性进展性严重性疾病 难自愈，易复然，难自愈，易复然， 易复发。易复发。 常合并抑郁和物质依赖（常合并抑郁和物质依赖（ 酒、药瘾等）酒、药瘾等） 导致患者受教育程度低、收入低、失业导致患者受教育程度低、收入低、失业 高高 女多于男（高女多于男（高 1.5-3倍）倍） 14 七、主要临床表现七、主要临床表现 1.精神症状精神症状 惊吓反应过度惊吓反应过度 躯体感觉过度敏感躯体感觉过度敏感 易激惹易激惹 害怕、忧虑、害怕、忧虑、 紧张、不安紧张、不安 注意力下降注意力下降 睡眠障碍睡眠障碍 15 2.躯体症状躯体症状 胸部压迫感、不适、呼吸短促胸部压迫感、不适、呼吸短促 口干、吞咽困难口干、吞咽困难 肌肉紧张、痛疼肌肉紧张、痛疼 僵硬、震颤、多汗僵硬、震颤、多汗 眩晕、麻木、乏力眩晕、麻木、乏力 腹泻、尿频腹泻、尿频 性欲减退性欲减退 16 八八 、各类焦虑障碍的临床表现与治疗、各类焦虑障碍的临床表现与治疗 （一）广泛性焦虑症（一）广泛性焦虑症（ GAD） 临床表现：临床表现： 缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆 及紧张为主的慢性焦虑，可持续数年及紧张为主的慢性焦虑，可持续数年 显著的植物神经症状显著的植物神经症状 患者难以忍受、无法解脱痛苦患者难以忍受、无法解脱痛苦 17 1.诊断标准诊断标准 病程：病程： 过度焦虑和担心不少于过度焦虑和担心不少于 6个月；个月； 或无法控制的过度焦虑、担心；或无法控制的过度焦虑、担心； 多表现慢性功能障碍；多表现慢性功能障碍； 继而发展成其他精神障碍共病继而发展成其他精神障碍共病 ？ 18 2.鉴别诊断鉴别诊断 2.1与惊恐障碍（与惊恐障碍（ PD）的家族史比较）的家族史比较 一级亲属分别患一级亲属分别患 GAD、 PD 的百分比的百分比 GAD PD 人数人数 GAD一级亲属一级亲属 19.5% 4.1% 20 PD一级亲属一级亲属 5.4% 14.9% 20 19 GAD、 PD患者阳性家族史百分比患者阳性家族史百分比 +GAD + PD 人数人数 GAD 41.5% 9.8% 41 PD 18.6% 45.7% 71 20 2.2与惊恐障碍临床症状比较与惊恐障碍临床症状比较 GAD 起病早，症状轻，易忽视，呈慢起病早，症状轻，易忽视，呈慢 性病程中枢神经警觉性增高，以警觉、性病程中枢神经警觉性增高，以警觉、 注意力有关，预后好。注意力有关，预后好。 PD 症状明显，就诊早症状明显，就诊早 病程相对短病程相对短 自主神经症状多，心血管症状多自主神经症状多，心血管症状多 。 21 心理治疗：认知心理治疗心理治疗：认知心理治疗 单独心理治疗对焦虑有效，合并药物可增单独心理治疗对焦虑有效，合并药物可增 加抗焦虑的效果。加抗焦虑的效果。 药物治疗药物治疗 苯二氮卓药物苯二氮卓药物 20世纪世纪 60年代年代 药物依赖、撤药反应药物依赖、撤药反应 丁螺环酮丁螺环酮 抗焦虑，缺乏抗抑郁。抗焦虑，缺乏抗抑郁。 黛力新、坦度螺酮、中药乌灵胶囊黛力新、坦度螺酮、中药乌灵胶囊 电针治疗：百会、印堂穴电针治疗：百会、印堂穴 2.3治疗治疗 22 抗抑郁药三、四环类。抗抑郁药三、四环类。 选择性选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（ SSRIs） ：西酞普兰、左洛复、艾司西酞普兰。：西酞普兰、左洛复、艾司西酞普兰。 SNRI 文拉法辛：文拉法辛： 博乐欣、怡诺思（进口）博乐欣、怡诺思（进口） 此类患者常伴有抑郁，选择具有抗焦虑效此类患者常伴有抑郁，选择具有抗焦虑效 果的抗抑郁药较好。果的抗抑郁药较好。 23 （二）惊恐障碍（二）惊恐障碍（ PD） 临床基本特征：临床基本特征： 严重焦虑发作，不可预测性，严重焦虑发作，不可预测性， 发作时间短发作时间短 10-30分。分。 治疗治疗 心理治疗、认知行为心理治疗。心理治疗、认知行为心理治疗。 24 药物治疗药物治疗 TCAs 疗效肯定，起效慢，副反应大疗效肯定，起效慢，副反应大 MAOIs 不良反应多，现已少用不良反应多，现已少用 BZD 共济失调、依赖、反跳共济失调、依赖、反跳 SSRIs 一线治疗、安全一线治疗、安全 、有效、有效 难治性患者难治性患者 认知行为治疗、联合用药认知行为治疗、联合用药 、 增大药量增大药量 25 （三）社交焦虑症（三）社交焦虑症（ SAD） 临床基本特征：临床基本特征： 回避社交，持续显著的畏惧、惊恐回避社交，持续显著的畏惧、惊恐 治疗治疗 心理治疗：认知行为心理治疗心理治疗：认知行为心理治疗 药物治疗：药物治疗： TCAs、 SSRIs 疗效肯定，副反应小，耐受性好疗效肯定，副反应小，耐受性好 26 （四）（四） 强迫症强迫症 1.临床表现临床表现 强迫症状为主的神经症强迫症状为主的神经症 (CCMD3)， 有意识的自我强迫和反强迫并存。有意识的自我强迫和反强迫并存。 二者强烈冲突焦虑、痛苦。二者强烈冲突焦虑、痛苦。 伴有：伴有： 重症抑郁、社交焦虑症、躯体形式障重症抑郁、社交焦虑症、躯体形式障 碍、进食障碍、物质滥用。碍、进食障碍、物质滥用。 27 2.强迫症的诊断标准强迫症的诊断标准 反复的强迫思维、动作，引起痛苦、反复的强迫思维、动作，引起痛苦、 浪费时间，或影响功能。浪费时间，或影响功能。 强迫思维：不可控制的强迫观念强迫思维：不可控制的强迫观念 强迫动作：洗、检查、重复、排序、强迫动作：洗、检查、重复、排序、 计数、收藏和触摸等。计数、收藏和触摸等。 28 3.治疗原则治疗原则 心理治疗心理治疗 认知行为治疗、脱敏疗法认知行为治疗、脱敏疗法 药物药物 SSRIs ： 成人和儿童的一线用药成人和儿童的一线用药 帕罗西汀、左洛复、西酞普兰、帕罗西汀、左洛复、西酞普兰、 氟伏沙明、艾司西酞普兰氟伏沙明、艾司西酞普兰 TCAs：氯丙咪嗪：氯丙咪嗪 此外综合医院常用黛力新此外综合医院常用黛力新 电针治疗：百会、印堂穴电针治疗：百会、印堂穴 29 4. 难治性强迫症难治性强迫症 加用苯二氮卓类药物加用苯二氮卓类药物 在在 氟伏沙明治疗中加用锂盐氟伏沙明治疗中加用锂盐 电针治疗电针治疗 SSRIs 儿童性强迫症儿童性强迫症 家庭教育与认知行为治疗家庭教育与认知行为治疗 30 （五）创伤后应激障碍（五）创伤后应激障碍（ PTSD） 1.临床表现临床表现 原因众多、病症复杂，重大生活事件后原因众多、病症复杂，重大生活事件后 2.治疗治疗 心理治疗为主心理治疗为主 药物治疗药物治疗 SSRIs ： 一线用药一线用药 帕罗西汀、舍曲林、美抒玉、黛力新帕罗西汀、舍曲林、美抒玉、黛力新 31 舍曲林治疗舍曲林治疗 舍曲林开放治疗舍曲林开放治疗 24 周后，将有效者再周后，将有效者再 随机分为舍曲林组和安慰剂再治疗。随机分为舍曲林组和安慰剂再治疗。 表明：表明： 舍曲林组复发率低于对照组舍曲林组复发率低于对照组 疗效有限，很少达到完全缓解。疗效有限，很少达到完全缓解。 32 九、治疗的策略九、治疗的策略 焦虑障碍的长期治疗目标 临床研究与观察：治愈患者占 50% 坚持治疗：数月甚至几年 预防复发 缓解症状 解除病症、促进功能恢复 33 （一）心理治疗（一）心理治疗 认知行为心理治疗认知行为心理治疗 尤其对焦虑、尤其对焦虑、 惊恐有效惊恐有效 研究表明研究表明 疗效持久疗效持久 应配合药物治疗应配合药物治疗 34 （二）药物治疗（西药）（二）药物治疗（西药） 1.概述概述 疗前向病人解释精神性和躯体性焦虑的机制疗前向病人解释精神性和躯体性焦虑的机制 。 说明药物的副作用（让患者不要过份害怕药说明药物的副作用（让患者不要过份害怕药 物的不良反应物的不良反应 如成瘾）如成瘾） 正确使用安慰剂正确使用安慰剂 焦虑障碍治疗中存在明显的安慰剂效果，安焦虑障碍治疗中存在明显的安慰剂效果，安 慰剂效果会随时间消退。慰剂效果会随时间消退。 35 2.治疗时间治疗时间 焦虑障碍呈波动病程焦虑障碍呈波动病程 强迫症和创伤后应激障碍缓解较慢强迫症和创伤后应激障碍缓解较慢 防止复发防止复发 缓解后至少维持一年以上缓解后至少维持一年以上 专家共识：建议药物治疗专家共识：建议药物治疗 12-24 月月 36 3.治疗剂量治疗剂量 75 %的患者对初始（低）剂量有效，的患者对初始（低）剂量有效， 部分患者可选用推荐剂量的部分患者可选用推荐剂量的 1/2。 中、小剂量失败时可将抗抑郁药增加到推中、小剂量失败时可将抗抑郁药增加到推 荐剂量的最大剂量。荐剂量的最大剂量。 提高依从性提高依从性 ：每日服一次。：每日服一次。 老年患者：低剂量，缓慢加量。老年患者：低剂量，缓慢加量。 苯二氮卓类的剂量尽量低剂量。苯二氮卓类的剂量尽量低剂量。 37 4.疗程疗程 长期治疗对患者有利长期治疗对患者有利 例如：文拉法辛例如：文拉法辛 8周周 58% 有效率有效率 （汉密尔顿焦虑量表减少（汉密尔顿焦虑量表减少 50% ）。）。 6个月个月 66% 。 安慰剂同期有效率安慰剂同期有效率 32% 、 39% 。 38 （三）中医辨证与中药治疗 1.抑郁症中医常见的 5类证型： 肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、 心脾两虚、肝肾阴虚 2.目前常用中成药： 乌灵胶囊、丹栀逍遥丸、心神宁及舒眠等 陈泽奇、胡随瑜等 中医杂志 2005年 1月弟 6卷第 1期 39 总结总结 焦虑障碍患病率高，时点痪病率 18.8% ，终生患病 率 28.8% ，居精神障碍之首位。与抑郁障碍共病率 为 60% 。 焦虑障碍的病因病机尚待深入研究。 焦虑障碍分 GAD、 PD、 SAD、 OCD与 PTSD五型 较合理，有利于治疗的选择。 焦虑障碍比抑郁障碍更难治疗，与抑郁共病之自杀 率更高，预后更差。因此，应及早发现焦虑，尽快 明确诊断。建议综合治疗，中西医结合治疗及重视 配合心理治疗（ CBT）。 40 谢谢 谢谢 41 焦虑障碍临床常用药焦虑障碍临床常用药 简简 介介 42 1.三环类（三环类（ TCA） 除强迫症外疗效与除强迫症外疗效与 SSRIs类似类似 缓慢增加剂量缓慢增加剂量 2-4周后才产生抑郁效周后才产生抑郁效 果果 或或 6周周 治疗初期治疗初期 可产生神经过敏或焦虑加重可产生神经过敏或焦虑加重 副作用大，影响依从性副作用大，影响依从性 最初最初 2周不良反应强周不良反应强 头晕、口干、体重增加头晕、口干、体重增加 、体位性低血、体位性低血 压压 43 2.MAOIs 制剂制剂 最古老的抗抑郁药最古老的抗抑郁药 对惊恐障碍有效对惊恐障碍有效 影响酪氨酸代谢，可导致高血压影响酪氨酸代谢，可导致高血压 需严格限制饮食需严格限制饮食 与与 SSRIs类相互作用，类相互作用， 引起高血压或其他反应。引起高血压或其他反应。 不能与其它抗抑郁药合用，换药至少相隔两不能与其它抗抑郁药合用，换药至少相隔两 周，以免引起严重的毒副反应。周，以免引起严重的毒副反应。 44 3.苯二氮卓类（苯二氮卓类（ BZD） 高效高效 苯二氮卓类起效快、副作用小苯二氮卓类起效快、副作用小 易成瘾、依赖易成瘾、依赖 宜短期、小量使用宜短期、小量使用 对惊恐障碍使用对惊恐障碍使用 6个月个月 一年，一年， 对药物滥用、嗜酒者慎用，对药物滥用、嗜酒者慎用， 撤药引起戒断或反弹症状。撤药引起戒断或反弹症状。 45 4.选择性选择性 5-羟色胺羟色胺 再摄取剂再摄取剂 SSRIs 2-4周起效，应在早晨和中午服药周起效，应在早晨和中午服药 治疗初期坐立不安、神经过敏焦虑症状治疗初期坐立不安、神经过敏焦虑症状 可加重，可适当减少剂量，可加重，可适当减少剂量， 不良反应温和不良反应温和 长期可引起性功能障碍；长期可引起性功能障碍； 偶发现撤药综合症，偶发现撤药综合症， 适用于各种焦虑障碍。适用于各种焦虑障碍。 46 选择性选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 47 5.中药治疗中药治疗 贯叶连翘（圣约翰草）贯叶连翘（圣约翰草） 解郁丸解郁丸 逍遥散逍遥散 辩证论治辩证论治 个体化治疗个体化治疗 48 6.电针治疗电针治疗 穴位选择穴位选择 百会、印堂、足三里百会、印堂、足三里 每次每次 45分钟分钟 每日一次每日一次 疗程疗程 六周六周 特点特点 疗效好、依从性好疗效好、依从性好 、 经济经济 但耗费时间多但耗费时间多 49 六、焦虑障碍的痊愈标准六、焦虑障碍的痊愈标准 （一）惊恐障碍的痊愈标准（一）惊恐障碍的痊愈标准 主观指标主观指标 客观指标客观指标 无或轻微无或轻微 HAM-A分分 或或 = 7 10 无功能损害无功能损害 残疾量表分残疾量表分 或或 = 1 无或轻微抑郁症状无或轻微抑郁症状 HAM-D 分分 或或 = 7 10 基本无惊恐发作基本无惊恐发作 无或轻微场所回避无或轻微场所回避 50 （二）社会焦虑障碍的痊愈标准（二）社会焦虑障碍的痊愈标准 主观指标主观指标 客观指标客观指标 社会焦虑核心症状社会焦虑核心症状 消失消失 lSAS分分 或或 = 30 无或轻微焦虑无或轻微焦虑 HAM-A分分 或或 = 7 10 无功能损害无功能损害 残疾量表每个项目分残疾量表每个项目分 或或 =1 抑郁核心症状消