疾病的诊断与治疗

NSTEACS的诊断和治疗 中国医科大学一院 心内科 齐国先 急性冠脉综合征 (ACS) 定义 v稳定型心绞痛 v不稳定型心绞痛 (UA) v非 ST抬高型心梗 (NSTEMI) vST段抬高型心梗 (STEMI) 稳 定 型心 绞 痛不 稳 定心 绞 痛 非 ST 段抬高 心肌梗 死 ST段抬高 心肌梗死 非 ST段 抬高 ACS 急性冠脉 综 合征 缺血性心 脏 病 ACS 诊断 血管腔 心电图 心肌酶谱 预后严重性 诊断 CK MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死 肌钙蛋白升高或不升高 不稳定心绞痛，非 ST段抬高心梗 进展为 ST段抬高心梗 血管完 全闭塞 血管未完 全闭塞 ST段持续抬高的 急性冠脉综合征 非 ST段持续抬高的 急性冠脉综合征 1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9. 心肌梗死 (MI) STEMINSTEMIUA 死亡的 风险 : 58%2 1215%2 (6个月 ) ACS疾病谱 NSTEACS NSTEMI危险性并不低于 STEMI！ Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe NSTEMI 出院后死亡率高于 STEMI Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe v诊断 危险性评估 v治疗 处理策略 早期评估的主要内容 v临床病史 v症状与体征 vECG v肌钙蛋白水平 v超声心动图 v急性冠脉综合征风险评分 TIMI 风险评分 GRACE 风险评分 POURSUIT 风险评分 临床采用的风险评分 TIMI 风险评分 年龄 65 岁 ; 3 冠心病的危险因子 (糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟 ) 已知患 冠心病 (血管造影 50%阻塞； 以前有 PTCA/CABG史） 入院前 7天内使用阿司匹林 24小时内心绞痛发作 2次 ST 偏离 0.5mm 心肌标记物升高 低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分 Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542. TIMI 评分与预后 事件发生率 * (%) TIMI 评分 （第 14天）* 死亡 , MI, 急性血运重建 Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542. 低危 中危 高危 GRACE风险评分 病 史 年龄 临床表现 心率 收缩压 肌酐升高 心衰 心脏停搏 标记物升高 ST 段改变 /grace Canada HA UA/NSTEMI的危险分层 特征 高 风险 至少存在以下一个特征 中等 风险 无高 风险 特征，但至少以 下特征之一 低 风险 无高中 风险 特点，但是 要具 备 下列之一 病史 疼痛特点 临 床表 现 心 电图 心肌 标 志物 确血症状在 48小 时 内加 重 持 续 静息性疼痛大于 20 分 肺水 肿 ，高度 怀 疑和确 血相关的 MI， S3， 罗 音 ，低血 压 ，心 动过缓 / 速，大于 75岁 。 静息 时 心 绞 痛伴 ST改 变 大于 0.5mm,新 发 或疑似 新 发 的束支阻滞。持 续 的室速 TNT， TNI或 CK-MB生 高，如 TNT大于 0.1ng/ml 既往有心梗，外周血管， 脑 血管， CABG，用 过 aspirin 静息性疼痛大于 20分目前 已 缓 解，或可能的静息性 疼痛大于 20分，休息或含 硝酸甘油可 缓 解，夜 间 心 绞 痛，近两周新 发 生的 恶 化性心 绞 痛大于 CCS3级 。 大于 70岁 多 导联 的 T波改 变 ，病理 性 Q波， ST段小于 0.5mm TNT， TNI或 CK-MB轻 度 生高，如 TNT大于 0.01ng/ml但小于 0.1ng/ml 两周至两个月内 发 生的 心 绞 痛 正常或无 变 化 正常 ACC/AHA2007 ACS治疗策略 v 阻止疾病进展 v 阻止心肌缺血发展 v 恢复并维持心脏血流 v STEMI的治疗目标 : 再灌注：溶栓， PCI 抗血栓形成：抗凝，抗血小板 减少心肌需氧 : 硝酸甘油 , Beta受体阻滞剂 再灌注是基石 时间就是心肌 v UA/NSTEMI的治疗目标 : 抗血栓形成：抗凝，抗血小板 减少心肌需氧 : 硝酸甘油 , Beta受体阻滞剂 血管重建 长期二级预防 症状出现， ACS诊断 低危 保守治疗 危险分层（ TIMI、 GRACE评分） 高危 有创性治疗 低危 保守治疗 高危 有创性治疗 低危 保守治疗 高危 有创性治疗 (PCI/CABG) NSTEMI的治疗： 2007年 ACC/AHA和 ESC指南更新的 内容和依据 基于危险评估 ,分层治疗 NSTE ACS 患者诊疗流程 胸痛特点 物理检查 CAD 可能性 心电图（ ST段 ） 初次评估 其他诊断 STEMI：再通 可能为 ACS 抗心绞痛治疗有效 常规生化检测，包括 肌钙蛋白（发病时及发 病后 6 12 h）及其他标 志物（ D- dimer， BNP） 重复或持续监测 ST 段 计算危险性评分 鉴别诊断：超声心动 图、 CT、 MRI、核技术 确 诊 紧急 介入 难治性心绞痛或 ST 段改变（ 2 mm）的再发性心绞痛或抗心绞痛 治疗后仍出现 T波倒置 心衰症状或血液动力学不稳定 （发生休克） 威及生命的心律失常（ VF / VT） 早期 介入 40% 评价左心室射血 分数 低危 二级预防 : 继续应用阿司匹林（ 类， A级） Beta-blocker ACEI Statins （ ， B） 诊断性冠状动 脉造影 是 40% 负荷试验 （ ， A） 否 非低危 a， B （ ， A） （ a， B） （ ， B） （ ， A） ACS行 PCI或 CABG 建议 冠脉造影 是左主干病变 糖尿病或左心 功能不全单支或双支 是 否 出院否 3支病变或 2支 合并 LAD近端 冠心病 CABG 药物 ,PCI或 CABG 否PCI或 CABG 抗缺血治 疗 v心 电监护 v血氧 饱 和度 90%， 吸氧。 v 受体阻滞 剂 : 所有没有禁忌症的患者 ,