医学ppt课件胎盘早剥

胎 盘 早 剥 ( placenta abruption ) 临床护理教研室 pan xiao-juan /rayshiu 学习要点学习要点 掌握掌握 :定义定义 、 临床表现、诊断要临床表现、诊断要 点及处理原则点及处理原则 熟悉熟悉 :对母儿的影响对母儿的影响 了解了解 :病因及发病机制病因及发病机制 能运用护理程序对前置胎盘的妇女进能运用护理程序对前置胎盘的妇女进 行整体护理。行整体护理。 /rayshiu 一、定 义 n 孕 20周后或分娩期， 正常位置 的胎盘在胎儿娩 出 前，部分或全部从子宫壁剥离，称 胎盘早剥 。 发病率： 国外平均为 1%2%，国内为 0.46%2.1%. 胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，起病急、发展 快 特点。 /rayshiu 二、病 因 血管病变：重度妊高征、慢性高血压、慢性肾病等 。 机制性因素：外伤，外倒转，脐带牵拉。 子宫体积骤然缩小：羊水过多，双胎。 子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压综合症。 /rayshiu /rayshiu 三、病理变化 底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处剥离。 出 血 血 肿剥 离 /rayshiu 四、类 型 显性剥离（外出血）： 胎盘后积血冲开胎盘边缘经阴道流 出。 隐性剥离（内出血）： 血液积聚于胎盘与子宫壁之间。 混合性出血： 内出血过多，冲开胎盘边缘而流出 。 胎盘后出血 胎 盘 脐 带 子宫颈 /rayshiu 胎盘母体面有凝血块 及压迹 /rayshiu 四、类 型 显性剥离显性剥离 （外出血）：（外出血）： 隐性剥离隐性剥离 （内出血）：（内出血）： 混合性出血：混合性出血： /rayshiu 胎盘早剥显性出血胎盘早剥显性出血 胎儿胎儿 子宫内膜子宫内膜 胎盘胎盘 脐带脐带 宫颈宫颈 出血出血 /rayshiu 出 血 血 肿剥 离DIC 子宫胎盘卒中 子宫胎盘卒中： 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与 子宫壁之间，随着出血量的增多，局部压力逐渐增大而使血液 侵入子宫肌层，导致子宫肌纤维分离、断裂、变性。当血液浸 润至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处 最为明显，称 子宫胎盘卒中 。 子宫肌层 /rayshiu 子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy 胎盘后血肿 血液侵入子宫肌层 肌纤维分离、断裂、变性 子宫 胎盘卒中 /rayshiu 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 (uteroplacental apoplexy) 或或 “ 库弗莱尔子宫库弗莱尔子宫 ” (Couvelaire uterus) 子宫肌层/rayshiu 子宫萃中子宫萃中 /rayshiu 度：多见于分娩期，剥离面积小度：多见于分娩期，剥离面积小 腹痛：腹痛： 无或轻微无或轻微 贫血：贫血： 体征不明显体征不明显 腹部检查：腹部检查： 子宫软，大小与孕周相符，子宫软，大小与孕周相符， 胎位清胎位清 ,胎心正常胎心正常 产后检查：产后检查： 胎盘母体面有凝血块及压迹胎盘母体面有凝血块及压迹 四四 、临床表现：、临床表现： Sher 3度分类法度分类法 /rayshiu 胎盘早剥 胎盘母体面有血凝块 /rayshiu 轻型的产后捡查胎盘所见： 胎盘剥离面 1/3 、产后见凝血块 或压迹 /rayshiu 四四 、临床表现：、临床表现： Sher 3度分类法度分类法 度：胎盘剥离面度：胎盘剥离面 1/3左右左右 腹痛：腹痛： 突发，持续性腹痛、腰酸、腰背突发，持续性腹痛、腰酸、腰背 痛，疼程度与积血成正比痛，疼程度与积血成正比 阴道出血阴道出血 ： 无或少量，与休克及贫血不符无或少量，与休克及贫血不符 腹部检查：腹部检查： 子宫大于孕周，宫底随胎盘子宫大于孕周，宫底随胎盘 后血肿增大而升高，胎位可及，胎儿存活后血肿增大而升高，胎位可及，胎儿存活 /rayshiu 度：胎盘剥离面超过胎盘面积度：胎盘剥离面超过胎盘面积 1/2 休克：休克： 恶心、呕吐、出汗、面色苍白、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、 脉弱、脉弱、 BP下降等下降等 腹部检查：腹部检查： 子宫坚硬如板，宫缩间歇期子宫坚硬如板，宫缩间歇期 不能松弛，胎位不清，胎心消失不能松弛，胎位不清，胎心消失 无凝血功能障碍无凝血功能障碍 a ， 有凝血功能障碍有凝血功能障碍 b 。 四四 、临床表现：、临床表现： Sher 3度分类法度分类法 /rayshiu 四、临床表现： 、 、 型的比较 类 型 型 型 型 出 血 外出血 为 主 外出血 为 主 内出血和混合 性出血 为 主 剥离面 1/3、 产 后 见 凝血 块 或 压 迹 1/3 1/2 阴道流血 少或无 少或无 较 多 贫 血 不 显 著 与外出血不符 出 现 休克 腹 痛 轻 或无、分娩期 持 续 性加重 持 续 性加重 子 宫 软 ，有 间 歇 大小 =妊周 软 ，有 间 歇 大小 妊周 硬板状， 宫缩 无 间 歇 胎位、胎心 清 楚 清 楚 不 清 /rayshiu 五、 辅助检查 n 1、 B超典型声像图： n 胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性 低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘 “ 圆 形 ” 裂开。 n 2、实验室检查 n 全血细胞计数、凝血功能检查 /rayshiu 六、诊断与鉴别诊断 n 诊断：病史、症状、体征、辅助检查 n 度与前置胎盘鉴别： B超 /rayshiu 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 度、度、 度与先兆子宫破裂鉴别度与先兆子宫破裂鉴别 （病理缩复环、血尿、子宫下段压痛）（病理缩复环、血尿、子宫下段压痛） /rayshiu n DIC： 子宫出血不凝或软，皮肤、黏膜出血，伴有死胎时 更易发生。胎盘早剥，释放大量组织凝血活酶， DIC； n 产后出血： 子宫胎盘卒中和 DIC时更易发生。宫缩乏力， DIC。 n 急性肾功衰竭： 胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性 高血压、慢性肾脏疾病，并发 DIC、产后出血更易发生。 肾血流 肾皮质及肾小管缺血坏死，肾衰。 n 羊水栓塞： n 希汉氏综合征 ：失血致脑垂体缺血及功能 七、并发症七、并发症 /rayshiu 八、对母儿影响： n母： 剖宫产率、贫 血、产后出血率、 DIC率 n 儿： 胎儿窘迫 新 生儿窒息、早产、围 产儿死亡。 /rayshiu 九、预防 n 建立健全孕产妇三级保健网，积极防治妊 娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病 ； n 行外倒转胎位术时，动作轻柔； n 羊膜腔穿刺应在 B超引导下进行，以免误 穿胎盘； n 妊娠期或分娩期，避免长时间仰卧； n 避免腹部外伤。 /rayshiu 十、 处理原则 纠正休克，及时终止妊娠、防止产后出血 、及时处理凝血功能障碍、预防肾功能衰 竭。 /rayshiu 十、处 理 1. 纠正休克 ： 补充血容量，新鲜血为主。 阴道分娩 2. 及时终止妊娠 剖宫产 适应症：适应症： 度：初产妇、不能在短时间内经度：初产妇、不能在短时间内经 阴道分娩者。阴道分娩者。 度：胎儿窘迫者。度：胎儿窘迫者。 度：病情恶化，胎儿已死，不能度：病情恶化，胎儿已死，不能 立即分娩者。立即分娩者。 破膜后产程无进展的破膜后产程无进展的 。 注意：注意： 剖宫产时促进子宫收缩，必要剖宫产时促进子宫收缩，必要 时行子宫次全切。时行子宫次全切。 一般情况良好，宫口以扩张，估 计短时间内能经阴道分娩。 注意观察： 心率、血压、宫底高 度、阴道流血量、胎儿状况，病 情加重或胎儿窘迫时剖宫产。 /rayshiu 十、处 理 n 3、并发症的处理： n 凝血功能障碍：补充凝血因子、肝素抗凝 、抗纤溶。 n 肾功衰：扩容、利尿、血液透析。 n 产后出血：促进宫缩、按摩子宫、补充凝 血因子、必要时切除子宫。 /rayshiu 护 理 护理诊断 预期目标 护理措施 结果评价 护理诊断及合作性问题 潜在并发症：出血性休克 潜在并发症：弥漫性血管内凝血 潜在并发症：肾衰竭 恐惧：与胎盘早剥起病急、进展快，危及母 儿生命有关。 预感性悲哀：与死产、切除子宫有关。 预期目标 1.孕妇出血性休克症状得到控制。 2.患者未出现凝血功能障碍、产后 出血和急性肾衰等并发症。 护理措施 1、预防：加强产检，预防相关因素和治疗内 科合并症。 2、减少出血对孕妇及胎儿的影响：配合医生 抗休克治疗与护理。密切观察病情，及时发现 并发症。 3、 监测 母 亲 及胎儿状况 : 4、争分夺秒，为终止妊娠作好准备： 一）增进母亲及胎儿健康一）增进母亲及胎儿健康 护理措施 允许孕产妇及家属表达心理感受，并给 予心理方面的支持。 二）提供心理支持二）提供心理支持 终止妊娠 阴道分娩： 一般情况好，外出血为主，宫口 已开大，经产妇、短时间内可分娩 剖宫产： 短时间内不能结束分娩者；轻型， 有胎儿缺氧宫内窘迫；重型，产妇病情恶化， 胎儿已死，破膜引产后，产程无进展 结果评价 1.母亲分娩顺利，婴儿平安出生。 2.患者未出现并发症。 前置胎盘 胎盘早剥 诱 因 无原因 有 胎盘位置 子宫下段 宫体 阴道出血 显性 有或无 临床表现 无腹痛 突发持续腹痛 腹部张力不高 腹部呈板状、压痛 胎位清楚 、先露高浮 胎位不清 胎心清楚 胎心消失 贫血与外出血符合 贫血与外出血不符 治 疗 可期待 需迅速终止妊娠 B 超 附着子宫下段 胎盘后血肿 /rayshiu 病 例 分 析 n 患者，女， 28岁，以 “停经 36周，下腹痛伴阴道流血 3小时 。 ”之主诉入院。 n 既往月经规律， 2周前无明显原因出现 头晕、恶心 等不适 ，但 未予治疗 ，症状逐渐加重， 3小时前无明显原因， 突然出现下腹痛，呈 持续性 ，且疼痛逐渐加重，随后有 阴