甲状腺疾病总论ppt课件

甲状腺疾病总论 n 甲状腺内碘占全身总碘量的 70%-80% 甲状腺内 碘浓度大约是血中的 40倍 n 甲状腺平均含碘 0.4mg/g， 与碘的摄入量有关 n 平均每日摄碘 150300 g 碘几乎 100%从胃肠道 吸收 ,其中 90%从尿排出 10%从粪便排泄 n 人每日需要补充 100g的甲状腺素 (T4)。合成这些 T4 所用的碘，即每日最低需碘量为 65g。 一 甲状腺激素的合成及调节 正常碘摄入时 .每天尿碘浓度应达到 100g/L 碘超足量（ MUI 201-300g/L）和碘过量（ MUI 300g/L） 碘过量自身免疫甲状腺疾病的患病率显著增加 维持碘摄入量在 尿碘 100-200g/L安全范围是防治甲状腺疾病的基 础措施 对于有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性的易感人群尤重要 理想碘摄入量： 青春期前儿童 120g/d 青少年和成人 150g/d 怀孕和哺乳期妇女 200g/d 甲状腺激素的合成 酸 硫酸盐 葡萄糖醛 丙氨酸脱羧脱胺 5 5 3 3 Extrathyroidal Conversion Sites (Liver, kidney, Others) T3 T4 - I- T4 T3 T4 T3 Thyroid TSH Pituitary Hypothalamus T3 T4 TRH + - - - + TSH及 TRH促进 T3和 T4的合成 肝肾等 1型 5脱碘酶使 T4脱碘产生 T3 不论甲状腺或外周形成的 T3均可反馈抑制垂体 T4到达垂体后可被垂体中 2型 5脱碘酶几乎完全转换成 T3抑制垂体分泌 D1 D2 n There are few reports about nuclear uptake of T3 - Mori et al. 2002 showed a cytoplasmic thyroid binding protein (CTBP) regulating nuclear and total T3 uptake T3发挥生理作用过先与血液中 TBG分离，游离的 T3通过细胞浆膜再与胞浆中的胞浆甲状腺结合 蛋白 CTBP 结合，再解离出的 T3及尚未结合的 T3通过核膜进入细胞核与其受体结合发生效应 T4全部由甲状腺分泌 T320%来自甲状腺 ,80%在外周组织中由 T4脱碘而来 循环 T4约 99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白 （ TBG） 6075% 甲状腺素结合前白蛋白 (TBPA) 1530% 白蛋白 (ALB) 10% 游离 T4（ FT4） 仅约 0.02% 二 甲状腺疾病实验室检查 循环中 T3约 99.7%特异性与 TBG结合 游离 T3(FT3）约 0.3% 结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 l 直接反映甲状腺功能状态 l 不受血清 TBG浓度变化影响 总 T4（ TT4）、总 T3 （ TT3）为结合型与游离型之和。 TSH测定的临床应用 甲状腺疾病的筛选： TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病 作为靶值监测 原发性甲减 L-T4替代治疗 TSH 0.22.0 mIU/L 0.53.0 （老年人） 分化型甲状腺癌（ DTC） L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者 2mU/L,甲减 抗体阳性者发生率最高 ,并与滴度相关 . 追踪 20年观察结果显示 :自发甲减的年发病率 : 女性为 3.50/00, 其中 9%在 10mIU/L 需要治疗 ,无争论，理由是： 转变为临床甲减的危险大 L-T4治疗使 LDL降低 8%. 可改善生活质量 , 肌肉功能 , 情绪 , 生育 ,及心功能 n TSH 在 5 10mIU/L, 下列情况治疗： 年轻甲状腺肿较著及甲状腺过氧化酶抗体阳性 有症状的及生育障碍者 吸烟是亚临床甲减发展为临床甲减的危险因素 ,是治疗的 适应症 最近一项随机研究对 TSH 510 mIU/L 的患者以甲状腺 激素治疗 6个月，并无益处 , 对 TSH 在 510 mIU/L的患 者治疗的益处仍有待明确 American College of Physicians.Screening for thyroid disease.Ann Intern Med 1998;129:141-3 Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical hypothyroidism.Thyroid.2000;10:665-679 良性结节的处理 n 绝大多数甲状腺良性结节不需要特殊治疗 每 6月 -12月随诊 甲状腺超声检查，必要时重复 FNAC n L-T4抑制治疗 适用于 缺碘地区；结节小且年纪轻；非功能自主 n 使已有结节缩小，防止新结节的产生。总体效果不理 想不推荐广泛使用 不适于 ： n 血清 TSH水平 1mU/L且年龄大于 60岁的男性 绝经后 妇女 合并心血管疾病 骨质疏松 全身性疾病 n 如果 L-T4治疗 3 6个月后甲状腺结节不缩小，或结节 、 而增大者，、需要重新进行 FNAC 超声引导下经皮酒精注射（ PEI） n 主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性 变 一定要先做 FNAC检查除外恶性变 n 复发率较高。需要多次治疗 n 实性良性结节不推荐使用本法 放射性 131碘治疗 适用于 n 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于 100ml； n 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性 甲状腺肿者 手术治疗适应症 n 甲状腺结节出现局部压迫症状 n 伴有甲状腺功能亢进 n 结节进行性增大 n FNAC提示可疑性癌变 甲状腺恶性结节的处理 n 首选手术。 n 未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移， 单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法 。 n 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感 诊断不明甲状腺结节的处理 n 囊性或实性结节， FNAC检查不能明确诊断者，应重复 FNAC检查。 n 结节较大、固定者，需手术治疗。 妊娠期间甲状腺结节的处理 FNAC在妊娠期间仍可进行，不怀疑恶性或无明显 压迫时，手术尽量安排在产后 恶性结节可在妊娠的 3 6个月做手术 慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗 n 轻度弥漫性甲状腺肿不伴甲状腺功能异常者勿需治疗 n 甲状腺肿大明显伴压迫症状者 ,用 L-T4治疗减轻甲状腺肿 n 以下情况考虑手术 1 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 2 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 3 合并 GD，反复发作 术后随访甲状腺功能，注意发生甲减 慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗 合并甲减 L-T4替代治疗 合并亚临床甲减 n TSH在两倍以上治疗 n TSH在两倍以内，评估危险因素 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应治疗 合并甲亢者 n 一般不用抗甲亢药物 或用小剂量、短程、密切复查 甲功 n 心得安对症等 n 不用 131I治疗及手术治疗 亚急性甲状腺炎治疗 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 n 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次服 抑制炎性介质释放 减轻 组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 n 糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速 (24-48h内 )缓解疼痛 不能预防持久甲减的发生 初始泼尼松 20-40 mg/日 维持 1-2周 缓慢减少剂量 总疗 程不 少于 6-8周 使病情反复 - 受体阻滞剂 n 不主张抗甲状腺药物治疗 n 甲状腺激素 用于明显功能减低者 短期 小量使用 TSH降低不利于甲状腺细胞恢复 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗 无痛性甲状腺炎治疗