稳定性心绞痛介入治疗还是药物治疗

稳定性心绞痛：稳定性心绞痛： 介入治疗还是药物治疗？介入治疗还是药物治疗？ 方唯一方唯一 上海市胸科医院上海市胸科医院 上海交通大学附属胸科医院上海交通大学附属胸科医院 PCI已经明确的临床应用角色已经明确的临床应用角色 急性斑块破裂导致完全或次完全血管闭塞情况下急性斑块破裂导致完全或次完全血管闭塞情况下 PCI可以挽救生命可以挽救生命 对于对于 ACS患者患者 STEMI 减少死亡、心梗、心血管事件、减少死亡、心梗、心血管事件、 改善左室功能，优于溶栓治疗改善左室功能，优于溶栓治疗 NSTEMI 减少不良事件减少不良事件 PCI尚未明确的角色尚未明确的角色 对于稳定性心绞痛患者对于稳定性心绞痛患者 改善症状、提高近期运动耐量改善症状、提高近期运动耐量 但与单纯药物治疗比较：但与单纯药物治疗比较： 远期生存率？远期生存率？ 远期远期 MACE？ 减少心绞痛再入院？减少心绞痛再入院？ 减少再次血管重建术需要？减少再次血管重建术需要？ 改善生活质量改善生活质量 单纯药物单纯药物 VS ？ 药物药物 PCI 临床试验临床试验 比较比较 PCI与药物治疗稳定性心绞痛与药物治疗稳定性心绞痛 Trial Mortality and MI Angina Relief QOL Repeat Revascularization RITA 2 No difference PCI PCI PCI ACME No difference PCI PCI PCI ACME 2 No difference PCI PCI NA MASS No difference PCI NA No difference MASS II No difference PCI PCI No difference AVERT No difference PCI PCI No difference TIME No difference PCI PCI PCI AVERT研究目的研究目的 研究阿托伐他汀强效降脂治疗与常规治疗研究阿托伐他汀强效降脂治疗与常规治疗 加血管重建术相比，能否进一步减少稳定加血管重建术相比，能否进一步减少稳定 性冠心病患者的缺血事件性冠心病患者的缺血事件 ? AVERT试验设计试验设计 阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg/天常规治疗天常规治疗患者群：患者群： n 冠心病无症状者或症冠心病无症状者或症 状轻微者状轻微者 n 1支以上冠状动脉狭支以上冠状动脉狭 窄程度窄程度 50 n LDL-C 115mg/dL 且且 TG 500mg/dL 341 患者患者 血管重建术常规治疗血管重建术常规治疗 随访随访 18个个 月月 主要主要 终点终点 :缺血事件发生率缺血事件发生率 AVERT研究结果 150 125 100 75 50 25 0 LDL -C （ mg/dL ） 阿托伐他汀组基线值 阿托伐他汀组治疗后 血管重建术组基线值 血管重建术组治疗后 46% 18% Pitt B, et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76. LDL-C自基线值变化百分比 阿托伐他汀组 血管重建组 AVERT研究结果研究结果 Pitt B, et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76. 25 20 15 10 5 0 6 12 18 随机化后时间（月）随机化后时间（月） 累积事件累积事件 (%) 0 36% P=0.048 阿托伐他汀阿托伐他汀 血管重建术血管重建术 缺血事件发生率缺血事件发生率 o 并不是所有的冠心病心绞痛都需要进行介入治疗，药物治疗并不是所有的冠心病心绞痛都需要进行介入治疗，药物治疗 仍然是冠心病治疗的基石仍然是冠心病治疗的基石 o 提出强化药物治疗对稳定和消退临床症状的概念的实用意义提出强化药物治疗对稳定和消退临床症状的概念的实用意义 o 病例数少，入选标准过宽（无症状或轻微症状，冠脉造影狭病例数少，入选标准过宽（无症状或轻微症状，冠脉造影狭 窄窄 50%） o 仅观察临床心脏事件，而未进行详细的冠脉造影和冠脉内超仅观察临床心脏事件，而未进行详细的冠脉造影和冠脉内超 声检查对比。声检查对比。 AVERT研究意义和不足研究意义和不足 COURAGE:Clinical Outcome Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven_Drug Evaluation 试验目的试验目的 单纯药物治疗单纯药物治疗 药物联合药物联合 PCI治疗治疗 试试 验验 设设 计计 最大、随访时间最长的研究最大、随访时间最长的研究 PCI和药物治疗稳定性心绞痛的临和药物治疗稳定性心绞痛的临 床后果；床后果； 随机入选随机入选 2287例患者，平均随访例患者，平均随访 4.6年：年： PCI组组 1149例，药物组例，药物组 1138例；例； 试验关键点试验关键点 所有患者得到正规药物治疗，包括强化降脂、积极控制所有患者得到正规药物治疗，包括强化降脂、积极控制 血压、抗血小板、抗缺血、改善生活方式；血压、抗血小板、抗缺血、改善生活方式； 策略性试验：允许试验过程中严重症状患者接受策略性试验：允许试验过程中严重症状患者接受 PCI治治 疗（疗（ 33） Death/MI Death ACS New MI 远期无心绞痛生存远期无心绞痛生存 PCI联合药物联合药物 单纯药物单纯药物 无心绞痛生存无心绞痛生存 基线基线 12 13 1年年 *66 58 3年年 *72 67 5年年 74 72 * P0.05） 荟萃分析表明，荟萃分析表明， PCI治疗可能改善稳定性冠心病患者的远期生存率；治疗可能改善稳定性冠心病患者的远期生存率； 在肯定在肯定 PCI效果的同时，依然强调规范化药物治疗的重要性；效果的同时，依然强调规范化药物治疗的重要性； 因为是荟萃分析，入选的医院较多，各自研究得定义标准及治疗不因为是荟萃分析，入选的医院较多，各自研究得定义标准及治疗不 完全一致，得到的结论只能作为一种建议完全一致，得到的结论只能作为一种建议 结论结论 -对于稳定性心绞痛对于稳定性心绞痛 o 目前仍缺乏有力的证据支持目前仍缺乏有力的证据支持 PCI或药物？或药物？ o 强调规范化药物治疗是介入治疗的基础；强调规范化药物治疗是介入治疗的基础； o PCI可以缓解心绞痛、改善生活质量可以缓解心绞痛、改善生活质量 、不增加远期不良心脏、不增加远期不良心脏 事件；事件； o 如何提高远期生存率，有待