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文档简介

l l l 妊娠合并症 第一节 妊娠合并心脏病 /rayshiu 第一节 妊娠合并心脏病 为产科严重合并症,是孕产妇死亡的四大原因之一(居第 二位)。合并风心病为多( 70 80% ),次为先心病。 一、妊娠、分娩对心脏病的影响 : 1、妊娠期: (1)母血量 (3234W 为高峰 ) (2)需要量 心搏出量 心率 心负 (3)子宫增大 心移位 血管扭曲 2、分娩期:第一产程宫缩 回心血量 第二产程宫缩 +腹肌收缩 +屏气 回心量 (最重) 第三产程宫缩 +腹压 腹内脏器血量 回心量 动力学改变 心负荷 胎盘娩出 胎盘循环终止 +宫缩 血液入血循 心负 荷 /rayshiu 3、产褥期: 子宫收缩( 2472小时内 ) 体循 心负荷 组织潴留液体入血循 体循 二、心脏病对妊娠的影响 : 心负荷 缺氧 早产, IUGR、 胎儿窘迫。 /rayshiu 三、诊断 : 1、有心脏病史或心衰史: 劳力性呼吸困难; 进行性呼吸困难; 阵发性夜间呼吸困难; 进行性端坐呼吸; 咯血; 胸痛(劳力、激动)。 2、体征: 心脏扩大; 舒张期杂音 ; III级收缩期杂音(粗糙、时限长); 严重心律不齐; ECG有心房颤动、扑动、 房室传导阻滞等。 /rayshiu 3、辅助检查: (1) 心电图:心律不齐、心肌损害等; (2) X线:心界扩大。 4、心脏代偿功能分级诊断: I 级:一般体力活动不受限制; II 级:一般体力活动略受限制,休息后好转,(疲劳、心慌、 气促); III 级:一般体力活动明显受限制,甚至心绞痛,休息时无症状 ; IV 级:不能轻微活动,休息亦有症状。 /rayshiu 5、心衰的诊断: (1) 早期心衰: 轻微活动后胸闷,气促、心悸; 休息时心率 110次 /分,呼吸 20次 /分; 夜间胸闷而端坐呼吸或户外呼吸空气; 肺底少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失。 (2) 心 衰 : 气促; 紫绀; 端坐呼吸; 咳嗽或痰中带血; 肺底持续性罗音,颈静脉充盈; 肝肿大、伴压痛。 /rayshiu 四、处理 : (一)可否妊娠的依据: 1、可妊娠:心功能 I级及 II级。 2、不宜妊娠: 心功能 III级; 风心病有肺动脉高压; 房颤、高度房室传导阻滞; 活动性风湿病; 并发细菌性心内膜炎等。 (二)继续妊娠的处理: 1、孕早期:不宜妊娠者,终止妊娠(控制心衰后)。 2、继续妊娠: 高危监护; 休息; 限盐; 防并发症; 提前住院待产(提前 2W ), 有心衰者应及时入院治疗。 /rayshiu (三)分娩期处理: 1、阴道分娩:有条件医院,试产。 抗生素防感染至产后一周后停药; 镇静(杜冷丁,非那根,西地兰,氧); 助产(吸吮器,产钳),避免屏气用力,缩短第二 产程 ; 产后加沙袋 +镇静(吗啡,苯巴比妥钠),一般不常规用 宫缩剂(免增加心负荷)。 2、剖宫产:硬膜外麻 防出血(出血多时用催产素 1020u, 禁用麦角新碱, 防静脉压 ); 控制输液速度。 /rayshiu (四)产褥期处理: (1) 卧床 1 2W ( 三日内尤其 24小时内,为心衰发生的危期) , 心功能 III IV级不哺乳。 (2) 抗感染至少产后 1W ; (3) 选择避孕,不宜再次妊娠; 避孕; 绝育: I II级 产后 7 天结扎; III IV级 产后 1 6W 结扎。 (控制心衰后结扎) /rayshiu 第二节 妊娠合并病毒性肝炎 病毒性肝炎为常见传染病,孕妇肝炎发病率为非孕妇的 6倍 ,急性重型肝炎为非孕妇的 66倍,是孕产妇主要死因之一。 一、病毒性肝炎类型: 甲、乙、丙、丁、戊型(五型) 以乙型肝炎最为常见 /rayshiu 二、妊娠与病毒性肝炎的关系 (一)妊娠对病毒性肝炎的影响: 1.孕产期肝脏负担 : 大量雌激素需灭火 孕期代谢 肝负担 分娩期:劳累、麻醉、手术、失血、感染 组织缺氧 代谢障碍 肝脏负担 2.妊娠并发症促使肝炎恶化:如妊娠期高血压疾病 肝 血 流量 肝脏损害 急性肝坏死 3.易使肝炎转为慢性:因为治疗棘手 孕期 /rayshiu (二)病毒性肝炎对妊娠的影响: 1.对母体的影响: (1).重症死亡率高( 1.7 8.1%,个别报道为 18.3%); (2).并发症发生率高( 31.7%,对照组 13.3%); (3).产后出血发生率高( 11.7%,对照组 2.7%); /rayshiu 2.对胎儿、婴儿影响 : (1).胎、婴儿死亡率高 (流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡、围生儿 死亡约 46) 、畸形儿发生率高( 两倍); (2).母婴传播:传播随病毒类型有异 HAV:粪 口途径传播,不经胎盘感染胎儿 HBV: 母婴传播为主要传播途径 室内胎盘传播; 软产道的血、羊水传播 乳汁、唾液传播 资料表明:孕早期患病 无胎儿传播 ; 孕中期患病 胎儿感染率约 25%; 孕晚期患病 围生儿感染率达 70% 以上 HCV:有母婴传播,易导致慢性肝炎 肝硬化,肝癌 HDV: 需同时有 HBV感染存在,母婴传播少见 HEV: 类似 HAV, 孕妇易感且易致重症,死亡率较高( 10-20%) 包括 /rayshiu 三、诊断:教非孕期困难 (一)病史:接触史、输血及注射血液制品史 (二)潜伏期: HAV为 2 7W ( 平均 30天), HBV为 1.5 5月(平均 60天) , HCV为 2 26W( 平均 7.4W), HDV为 4 20W HEV为 2 8W ( 平均 6W ) /rayshiu (三)、临床表现 : 1.消化系统症状:食欲 、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等(不能用妊娠解释) 2.全身症状:乏力、畏寒、发烧、皮黄眼黄、尿色深黄 3.检查:肝肿大(妊娠晚期难于触诊) 4.辅助检查 : (1).血清谷 -丙转氨酶 (ALT) ; (2).病原学检查:相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性( ) (3).血清总胆红素增高( 170umol/L,10mg/dl) (4).尿胆红素( ) /rayshiu (四)诊断要点 : 1.消化道症状明显; 2.黄疸迅速加深(血清总胆红素 ); 3.肝臭气味,肝进行性缩小,肝功能异常,白 /球蛋白倒置; 4.凝血功能障碍,全身出血倾向; 5.肝性脑病:烦躁不安,嗜睡,昏迷; 6.肝肾综和征,急性肾衰 /rayshiu (五) HBV病毒血清标记及其临床意义 : 项 目 阳性 时临 床意 义 HBsAg HBV感染 标 志, 见 于乙型肝炎患者或病毒携 带 者 HBsAb 曾感染 HBV, 已 产 生自 动 免疫 HBeAg 血中有大量 HBV存在, 传 染性 较 强 HBeAb 血中 HBV减少, 传 染性 较 弱 HBcAb-IgM 乙肝病毒复制 阶 段,出 现 于肝炎早期 HBcAB-IgG 慢性持 续 性肝炎或以往感染 /rayshiu 四、鉴别诊断:肝功能损害,黄疸 (一)妊娠呕吐: 1.黄疸轻, ALT轻度 ,尿酮体阳性; 2.纠酸 补液 病情迅速好转 (二)妊娠期高血压疾病: 1.胃肠道症状不明显; 2.有血压 ,蛋白尿,水肿; 3.ALT,ARP( 碱性磷酸酶)轻度或中度 ; 4.结束分娩 迅速恢复 /rayshiu (三)肝内胆汁淤积 (ICP): 1.有家族史或口服避孕药后发病史; 2.在 28W 左右发病; 3.无消化道症状,一般情况好; 4.皮肤瘙痒及轻度黄疸(肝小叶中毛细胆管内胆汁淤积) ; 5.ALT正常或稍 ,血清直接胆红素 ( 102.1umol/L, 6mg/dl); 6.血清胆酸明显 (正常 5umol/L) /rayshiu (四)药物 : 1.有服用对肝细胞有损害药物的病史(氯丙嗪、四环素、利福平 、 异烟肼、巴比妥类); 2.无肝炎接触史,无肝炎典型症状; 3.主要表现:黄疸、皮疹、皮痒; 4.ALT, 嗜酸性粒细胞 ; 5.停药后多可恢复 /rayshiu (五)急性脂肪肝 (AFLP): 1.为妊娠晚期的特有疾病,母婴死亡率高(约 85%); 2.症状与重症肝炎雷同:消化道症状,黄疸,出血倾向, 肝肾功能损害; 3.B超:强回声 “亮肝 ”(脂肪肝); 4.肝细胞活检:肝细胞急性脂肪变性(与肝炎时肝细胞广 泛坏死区别) /rayshiu 五、预防 : (一)同非孕期; (二)肝炎孕龄妇女应避孕,治愈后半年至两年后怀孕; (三)加强围生期保健,重视孕期监护(尤其肝功能及病毒血清测定); 1.HBsAg和 HBeAg阳性:乙性肝炎免疫球蛋白( HBIG) 200u, 肌注(孕 20W 、 24W 、 28W 、 32W 、 36W ); 2.HBsAg和 HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿: 采取被动免疫和主动免疫结合以阻断乙肝病毒的母婴传播; (1).被动免疫法:乙性肝炎免疫球蛋白 200u, 肌注(新生儿出生时、 产后一个月、产后六个月); (2).主动免疫法:基因工程乙肝疫苗 10ug, 肌注,(出生后 24小时 , 1个月, 6个月); (3).联合免疫法:乙肝疫苗按上述方法注射; HBIG 200u肌注 (改为出生 6小时, 1个月) (四)哺乳: 1.HBsAg( )HBeAg( )者,原则上不宜哺乳; 2.若肝功能正常 阻断措施 联合免疫 可哺乳。 /rayshiu 六、治疗:原则同非孕期 (一)一般处理: 1.注意休息,加强营养,高维生素、高蛋白、(胆汁淤积或肝昏迷者 应限制蛋白及脂肪的摄入)、适量碳水化合物、低脂肪饮食; 2.禁用对肝有损害的药物:镇静剂、麻醉剂、雌激素等 3.防感染:严格消毒,广谱抗生素; 4防产后出血:凝血功能、补凝血因子、宫缩剂; (二)护肝治疗: 1.大量葡萄糖、多种维生素( vitc、 k); 2.能量合剂( ATP、 辅酶 A、 细胞色素 c); 3.输鲜血、血浆、人体蛋白等 /rayshiu (三)重症肝炎处理: 1、 防治肝昏迷: (1).限制蛋白质摄入( 0.5g/kg.d); (2).保持大便通畅( 氨及毒素吸收); (3).降氨药物的应用:已出血肝昏迷或前驱症状时 如:谷氨酸钠或钾盐 23 46g/日 静注, 或精氨酸 25 50g/日 静注,左旋多巴 0.1g 静滴 2、防治 DIC: 为重症肝炎的主要死因,注意凝血功能检查 (1).补充凝血因子:新鲜血,凝血酶原复合物,纤维蛋白原, vitK等; (2).肝素:在凝血功能监测下酌情使用; 产前 4小时至产后 12小时内不使用; 肝素钠剂量宜小不宜大 /rayshiu (四)产科处理 : 1.妊娠期:孕早期:经治疗后终止妊娠; 孕中期: vitC、 K,

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