医学ppt课件小兒血液透析

小小 兒兒 血血 液液 透透 析析 國立成大醫院小兒腎臟科邱元佑醫師 1 常見兒童末期腎病變之原因 腎絲球病變 34 腎盂腎炎（或併泌尿道先天異常） 22 遺傳及家族性腎病變 16 腎發育畸形或異常 11 其他 12 威廉氏腫瘤 (Wilms tumor) 紅斑性狼瘡 間質性腎炎 2 3 常見兒童急性腎衰竭之原因 百分比 年齡（） 1-12月齡 1-4歲 4歲 血流灌注不足 38 65.8 19.5 14.6 腎毒性物質 9 21.0 26.3 52.6 腎絲球腎炎 16 0 17.6 82.4 溶血性尿毒症 候群 31 50.8 30.8 18.5 阻塞性腎病變 4 12.5 50 37.5 腎靜脈栓塞 1 100 0 0 其他 1 0.3 0 0.7 4 PD HD 5 新生兒的腎臟生理特性 尿液之產生始於懷孕週數 20週。 腎元之發展 36週完成。 初生新生兒平均血壓： 33mmHg。 腎絲球過濾分數（ GFR） - GA： 28週為 10ml/min/1.73M2 GA:38-40週為 20ml/min/1.73M2 6 新生兒的腎臟生理特性 新生兒 Cr可代表其腎功能嗎？ 新生兒 Cr正常值為何？ 新生兒 Cr何時可降至反應其內源性 Cr之產生？ 嬰幼兒急性腎衰竭之預後？ 7 慢性血液透析 兒童患者之年增率： 2-3.5/百萬人口 /每年。 兒童病患之選擇： 年齡與體重。 生理與心理狀況。 家庭 , 社會與經濟因素。 設備因素。 8 治療之需求性 問題： 生長遲緩、第二性徵發育延緩、生活品質之需求 。 理想需求： 獨立的兒童透析環境、兒童腎臟科醫師、營養師 、社會工作人員、兒童心理諮詢與學校教育替代 設施。 9 需 透 析 條 件 (急性 ) 決定於病發之前而非之後 無尿期 (oliguria)超過 48 小時。 身體體液過多。 嚴重中樞神經症狀。 充血性心臟衰竭。 高氮血症 (BUN150mg/dl)。 嚴重代謝性酸血症。 高血鉀且伴有心電圖之 變化 尿毒性腦病變 嚴重高尿酸血症 先天性代謝異常 誤食毒性物質 10 需 透 析 條 件 (慢性 ) 決定於病發之前而非之後 尿毒症狀 食慾不振，容易倦怠，高血壓，腎性骨病變等。 CCr 10mg/dl (大小孩 ); 5mg/dl (10mg/dl。 11 兒童血液透析之技術 血管通路 (儘可能遠離心臟 ) 幼童常為 single needle method。 動靜脈分流管 (shunt) 靜脈之選擇 如上肢：臂動脈至頭靜脈或貴要靜脈 ; 下 肢：深層或淺層股動脈至大隱靜脈。 動靜脈廔管 (fistula) 自然靜脈廔管 橈動脈至頭靜脈 ; 尺股動脈至貴要靜脈 等。 移植廔管 遠端靜脈 (來源？ ); 合成物： Dacron, PTFE, Plasm TFE。 12 AV fistula 20% AV graft 17% External catheter 63% 13 兒童血液透析之技術 常用之血管通路： 永久性： 橈動脈至頭靜脈適合較大兒童。 臂動脈至頭靜脈。 股動脈至大隱靜脈。 Hickman catheter至右心房。 暫時性： 經皮鎖骨下靜脈導管。 股靜脈雙腔導管。 新生兒臍靜脈。 14 兒童血液透析血管通路之併發症 栓塞與通路凝固。 感染 表皮金黃色葡萄球菌。 肢體血流灌注不良。 血腫形成。 動脈瘤或假性動脈瘤。 充血性心臟衰竭。 穿刺疼痛感。 15 比較不同血管通路間之併發症 External catheter A-V fistula A-V graft 16 兒童血液透析之透析器 考慮因素 priming volume, clearance efficiency, and low compliance. 體外循環血量 40kg) 17 18 兒童血液透析之技術 血流速度 (BF)： BW40 BF:250ml/min 即一般小小孩： 40-120ml; 大小孩： 150-300ml 次序性透析 (Sequential dialysis)或 albumin (25%) infusion (1-2g/kg 於 HD開始時灌注 )之需要性？ 19 兒童血液透析之技術 Heparin dose 初劑量： 10-15U/kg; 維持劑量： 5- 10U/Kg/hr 兒童血液透析初始肝素劑量 重量（公斤） 肝素劑量（ IU/kg） 初始肝素總量 (IU) 5-15 10-16 50-250 15-25 16-20 250-500 25 20 500-1500 20 兒童血液透析之技術 尿素清除率： (宜避免透析力太強 ) BUN200mg/dl 1.5ml/min/kg 超過濾率：最好維持於體重之 6-8。膜上壓維 持於 400mmHg。 21 兒童血液透析之技術 初始透析計畫： 最好採 連續 3天 接受透析，由第 一天之 2小時 至第二天及第三天 之 3, 4小時 。 適當血液透析： (參考值 ) NFK-DOQI 1.4 URR 65% 22 血液透析之併發症 急性 低血壓： 20-30 原因： 血液流失？超過濾率影響？神經系統？透 析液？ 預防：減少透析間體重之變化程度 (5%)；用碳酸 鹽透析液；提高透析液內 Na濃度；加注昇壓劑， 0.9%生理食鹽水， albumin 0.5-1g/kg， 或 20% mannitol。 23 、血液透析之併發症 急性 透析不平衡症候群： 症狀：躁動不安、嗜睡、嘔吐、頭痛、高血壓 、肌肉痙攣、意識模糊、 膽妄 與 驚厥 等。 發生時間？ 原因？ 治療：症狀療法；預防重於治療。 24 血液透析之併發症 急性 急性出血： 原因？抗凝固劑？ Bleeding tendency 處置？ 發冷發燒： 原因？致熱原？感染？機器控溫？ 發生時機：透析中、後期。 25 血液透析之併發症 急性過敏 過敏型 非特異型 發生率 4/10萬次透析 3-5/100次透析 症狀開始時間 透析 20-30分鐘 內 透析後 60分鐘 內 症狀 心肺、黏膜皮膚 、胃腸症狀 胸痛或腰痛 嚴重度 中度或嚴重 通常輕微 原因 氧化乙 烯 、補體 活化 不明 26 血液透析之併發症 急性 其他 高血壓。 急性生化質異常。 呼吸、肺功能失調。 心律不整。 急性溶血。 空氣栓塞。 胸痛或腰痛。 27 血液透析之併發症 慢性 生長遲緩 原因？蛋白、熱量攝取不足；腎病骨病變、代謝酸中毒、 電解質不平衡、內分泌失調 。 青春期延緩 Chronological age 不相等於 bone age 青春期仍會伴隨 bone maturation spurt， 但 linear growth spurt 仍會被壓抑。 環境不適 心理障礙 28 29 Criteria to investigation of short stature Height more than 1.5SD below the midparental height Height more than 2 SD below the mean and 1 1-year height velocity more than 1 SD below the mean for chronologic age or (in children 2 y/o age or older) a 1- year decrease of more than 0.5 SD in height In the absence of short stature, 1 1-yr height velocity more than 2SD below the mean or a 2 yr height velocity more than 1.5SD below the mean. 30 Children with height less than 3rd percentile for chronologic age with chronic renal insufficiency (Chronic renal insufficiency is defined as a serum Cr of less than 30 mg/dl or a Ccr between 5 and 75ml/min per 1.73 m) Criteria to investigation of short stature 31 GH therapy - recommendations Existing metabolic derangements should be corrected Begin with dosage of 0.35 mg/kg/week, divided into daily or 6-times-per-w