医学ppt课件循环系统疾病患者的护理（76p）

第三章第三章 循环系统疾病患者的护理循环系统疾病患者的护理 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭 第二节 心力衰竭 心脏的解剖结构心脏的解剖结构 心脏的血液循环心脏的血液循环 指在静脉回流正常的情况下，由 于心肌收缩力下降，心室舒张功 能受损，排血受阻，使心排血量 不足以维持机体代谢需要的一组 临床综合征。 什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？ 以肺循环和（或）体循环瘀 血以及组织灌注不足为主要 临床特征，是心脏疾病的终末 阶段。 1.按其发生的急缓按其发生的急缓 :分分 急性心力衰竭、慢性急性心力衰竭、慢性 心力衰竭，以后者居多。心力衰竭，以后者居多。 2.按其发生的部位按其发生的部位 :分分 左心衰竭、右心衰竭左心衰竭、右心衰竭 和全心衰竭。和全心衰竭。 3.按其性质：按其性质： 分分 收缩性心力衰竭、舒张性收缩性心力衰竭、舒张性 心力衰竭。心力衰竭。 心力衰竭分类心力衰竭分类 请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病 导致什么心力衰竭？ 慢性心力衰竭 又称为又称为 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 评估病人 病人，女， 39岁，有风湿性心脏病 6年，活动 后心悸、气促 3年。不能平卧、水肿、尿少一 周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检 ： T37 ， P110次分， R24次分， BP110 70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿 啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋 下 3cm。初步诊断： 风湿性心脏病、慢性全心 衰竭。 病例导入 见案例视频 7 病例导入 结合上述病例请思考该病人： 1.有哪些症状及阳性体征？ 2.为什么诊断为慢性全心衰竭？ 3.心功能怎么分级？ 4.该病人心衰可能的病因是什么？ 一 .病因和发病机制 1、心肌损害：、心肌损害： 心肌梗死、病毒性心肌炎心肌梗死、病毒性心肌炎 2、心脏负荷过重 前负荷过重前负荷过重 如：心瓣膜反流性疾病等如：心瓣膜反流性疾病等 后负荷过重后负荷过重 如：高血压等如：高血压等 （一）病因（一）病因 1.感染：感染： 最常见的诱因最常见的诱因 2.心律失常：心律失常： 如房颤如房颤 3.治疗不当治疗不当 4.循环血容量增加或锐减循环血容量增加或锐减 5.身心过劳，情绪激动身心过劳，情绪激动 思考： 二尖瓣狭窄是心衰的诱因还是病因？ （二）诱因（二）诱因 （三）发病机制 各 种 病 因 心肌收缩 力下降 心脏负担 增加 心肌肥厚 心脏扩大 神经内分泌变化 心功能 正常 心力 衰竭 心功能代偿方式 心肌肥厚心肌肥厚 左心衰竭 发病机理 左心压力增高 肺循环淤血 心排量减少 见动画 14 右心衰竭 发病机理 右心压力增高 体循环淤血 见动画 12 二 . 临床表现 1、症状、症状 （ 1)呼吸困难：呼吸困难： 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 早期症状早期症状 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 典型表现典型表现 端坐呼吸端坐呼吸 反映心衰程度反映心衰程度 (2）咳嗽、咳痰：）咳嗽、咳痰： 常于夜间发生，坐位或半卧位常于夜间发生，坐位或半卧位 减轻减轻 (3）心排量降低：）心排量降低： 头晕、乏力、尿少头晕、乏力、尿少 （一）左心衰竭（一）左心衰竭 (1）肺部湿啰音：）肺部湿啰音： 多在两肺底，随体位改变多在两肺底，随体位改变 (2）心率快）心率快 (3）舒张期奔马律）舒张期奔马律 （心尖部）（心尖部） (4）发绀）发绀 2、体征、体征 （二）右心衰竭 1、症状： 消化道症状 2、体征： 一般体征： 水肿、颈静脉征、肝肿大和压痛、 发绀 心脏体征： 心率增快，右心增大，心前区抬举 性搏动，胸骨左缘第 3、 4肋间可闻及舒张期奔 马律 回顾肺心病体征 颈静脉征： 颈静脉充盈、怒张， 搏动增强；肝颈返流 征阳性 （三）全心衰竭 左心衰表现 + 右心衰表现 I级 II级 III级 IV级 体力活体力活 动动 不不 受限制受限制 体力活体力活 动动 轻度轻度 受限制受限制 体力活体力活 动动 明显明显 受限制受限制 体力活体力活 动动 重度重度 受限制受限制 （四）心功能分级 三、检查及诊断 （一）检查 1、影像学检查： 心脏大，左心衰肺淤血 2、创伤性血流动力学监测 提示心功能下降 3、心电图： 心室（房）电压增高，电轴偏， 提示心脏大，或心肌肥厚劳损 肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现 左心 衰竭右心 衰竭 （二）诊断要点 制定计划 四、治疗要点 （一）病因治疗 治疗原发病 去除诱因 (二）药物治疗 强心、利尿、 ACEI等 请思考： 为何选用此类药物？ 1、强心 静脉用西地兰 0.4mg/支 （ 1）洋地黄 口服用地高辛 0.25mg/片 （ 2）非洋地黄正性肌力药： 多巴胺等 2、利尿： 排钾（速尿） 保钾（氨苯碟啶、安体舒通） 3、 应用 ACEI 4、 其他 五、护理诊断 /问题 （一）护理诊断 1气体交换受损 与肺瘀血有关。 2体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关 。 3活动无耐力 与心排血量降低有关。 4潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱 。 实施护理 六、护理措施 1、休息与活动 （二）护理措施 心功能 级： 病人有心脏 病，但体力活动不受限。 要 避免剧烈活动和重体力 劳动。 心功能 级： 体力活动轻度 受限。要 限制活动，增加休 息时间。 心功能 级： 体力活 动明显受限。要 严格 限制活动，增加卧床 休息时间。夜间睡眠 给予高枕。 心功能 IV级： 病人不能 从事任何体力活动，休 息时病人亦有上述症状 绝对卧床休息。（摆什 么体位？） 2、饮食、饮食 （ 1）限盐限水饮食 （盐 5g/日水 1.5-2 L/日） （ 2）少食多餐、避免过饱 （ 3）饮食清淡、易消化、有营养 （ 4）多食蔬菜、水果 （ 5）戒烟、酒 3.避免诱发因素：避免诱发因素： 避免呼吸道感染、避免呼吸道感染、 控制输液量及速度、保持大便通畅控制输液量及速度、保持大便通畅 4.病情观察：病情观察： 5.吸氧：吸氧： 流量流量 2-6 L/min 湿化液湿化液 冷开水、蒸馏水冷开水、蒸馏水 应注意观察哪些内容？ （ 1）洋地黄类用药护理 有效： 有效的指标为心率减慢，肺部啰音减有效的指标为心率减慢，肺部啰音减 少或消失，呼吸困难减轻。少或消失，呼吸困难减轻。 中毒： 胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不 振。振。 心脏表现：心脏表现： HR 60次次 /分，室性早搏，分，室性早搏， 房室传导阻滞。房室传导阻滞。 神经系统表现：视物模糊神经系统表现：视物模糊 、黄视、绿视等。、黄视、绿视等。 6、用药护理 洋地黄类 中毒诱因： * 心脏本身的因素：心脏极度扩大等。 * 水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是 低血钾低血钾 。 * 肝、肾功能不全。 * 药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等 。 6、用药护理 监测： 使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率 。 处理： 若 HR 60次次 /分分 ，或有洋地黄中毒症状， 立即停用洋地黄。 通知医生。 做 EKG。 必要时补钾，纠正心律失常，禁电复律。 6、用药护理 （ 2）利尿剂类用药护理 给药时间： 尽量白天 观察： * 记录 24小时出入量（尿量） * 有无 低钾（低钾是最主要的副作用）低钾（低钾是最主要的副作用） * 有无高尿酸等 * 体重是否减轻 6、用药护理 尿量较多时： * 补充含钾丰富食物 （深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等） 7.心理支持 8.健康指导： 避免诱因；用药指导；门诊随访指导 效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、 护理的身心反应。 病例分析 1诊断分析 病人有心脏病史；安静状态心悸、气促 、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随 体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静 脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快 、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界 向两侧扩大，提示全心衰竭。 初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。 2、护理分析 不能平卧不能平卧 半卧位半卧位 心功能心功能 IV级、呼吸困难级、呼吸困难 卧床休息，吸氧，卧床休息，吸氧， 观察呼吸、湿啰音情况观察呼吸、湿啰音情况 水肿、尿少水肿、尿少 观察水肿、尿量、水电解质情观察水肿、尿量、水电解质情 况，低盐饮食况，低盐饮食 病例分析 用强心剂和利尿剂用强心剂和利尿剂 注意观察疗效及有无注意观察疗效及有无 不良反应，有无洋地黄中毒现象不良反应，有无洋地黄中毒现象 焦虑等心理问题焦虑等心理问题 心理护理心理护理 用药知识缺乏用药知识缺乏 健康教育健康教育 病例分析 *慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负 荷过重所致荷过重所致 *左心衰竭表现为肺循环淤血，右心衰竭表现左心衰竭表现为肺循环淤血，右心衰竭表现 为体循环淤血，左右心衰表现同时存在是全为体循环淤血，左右心衰表现同时存在是全 心衰竭心衰竭 *心衰都表现为心率快、尿少。治疗为强心、心衰都表现为心率快、尿少。治疗为强心、 利尿、利尿、 ACEI应用。护理时要特别警惕洋地黄应用。护理时要特别警惕洋地黄 中毒中毒 课堂小结 急性心力衰竭 评估病人 护士夜间巡视病房时，发现一位 72岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难 、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红 色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、 哮鸣音，心率 136次 /分，呼吸 34次 /分， 心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替 脉。 初步诊断为：急性左心衰竭。 病例导入 见案例视频 6 病例导入 结合上述病例请思考该病人： 1、 出现了什么情况？出现了什么情况？ 2、怎样配合抢救及护理？、怎样配合抢救及护理？ 急性心脏病变引起心排血量在短时间内急性心脏病变引起心排血量在短时间内 急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导 致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征 。 概概 念念 思考：最常见的急性心衰是左心衰还 是右心衰？ 一 .病因和发病机制 （一）病因（一）病因 1急性弥漫性心肌损害 2急性而严重的心脏负荷增加 3严重心律失常 （二）发病机制（二）发病机制 心排血量急剧下降 肺毛细血管压力突然增高 肺毛细血管内液体大量渗出 急性肺水肿 二 . 临床表现 （一）症状（一）症状 1.表情恐惧表情恐惧 2.突发极度呼吸困难突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位常被迫取端坐位 3.频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰 （二）体征（二）体征 1.两肺布满湿啰音、哮鸣音两肺布满湿啰音、哮鸣音 2.心脏体征：心脏体征： 心率快， 有舒张期奔马律 三、检查及诊断 1.影像学检查 双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影 2.血流动力学监测 肺毛细血管嵌压增高 3.动脉血气分析 动脉血氧分压 (PaO2)降低 （一）检查 1.突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色 泡沫样痰 2.端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音 （二）诊断 1气体交换受损气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交与急性肺水肿影响气体交 换有关换有关 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫与呼吸道出现大量泡沫 痰有关痰有关 3心排血量减少心排血量减少 与心肌收缩力减低，心脏与心肌收缩力减低，心脏 负荷过重有关负荷过重有关 （三）护理诊断（三）护理诊断 实施护理 四、抢救与护理 1、体位：、体位： 立即端坐位，双腿下垂立即端坐位，双腿下垂 2、酒精吸氧：、酒精吸氧： 6 8L/min， 20 30%酒精湿化液酒精湿化液 3、镇静：、镇静： 吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍 者禁用）者禁用） 4、用药：、用药： 强心、利尿、扩血管、平喘强心、利尿、扩血管、平喘 5、观察：、观察： 生命体征、神志、尿量、痰色生命体征、神志、尿量、痰色 思考：为什么采取上述措施？ 效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、 护理的身心反应。 病例分析 1诊断分析 病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓， 伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿 啰音、哮鸣音，心率快，呼吸快，心尖部闻 及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性 左心衰竭的诊断。 2、护理分析 端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰 休息、休息、 安置坐位、双腿下垂、安置坐位、双腿下垂、 30% 50%酒精湿化吸酒精湿化吸 氧、配合治疗、结扎止血带氧、配合治疗、结扎止血带 烦躁不安、紧张恐惧烦躁不安、紧张恐惧 遵医嘱用吗啡等镇遵医嘱用吗啡等镇 静药、心理安慰静药、心理安慰 用强心、利尿、平喘药用强心、利尿、平喘药 用药护理用药护理 随时有病情变化的可能随时有病情变化的可能