医学ppt课件泌尿男生殖系统结核

泌尿男生殖系统结核 文兆峰 原发灶多在肺、骨、关节肠道 ，血行入肾，随尿下行播散延及 生殖系统。临床肾结核的 85%是单 侧发生。肾结核在泌尿系结核中 占重要位置，泌尿系其它部位的 结核 大多来自肾脏结核。 泌尿系统结核 （ genitourinary tuberculosis) 病理 临床表现 诊断 治疗 q病理型 双肾受累 80%，其中，皮质 90%，髓 质 10% （肺）结核杆菌 损伤、局部循环、细菌栓子（血行） 肾皮质小球血管丛 粟粒状结节 由于血运丰富、抵抗力强、修复力强 自愈（无症状、尸解诊断） 病理（ 1） 双肾受累。 病理型肾结核：肾皮质层肾小球的 毛细血管从中，形成多发性微结核病 灶。 临床型肾结核：髓质结核，结核型 肾盂肾炎，引起症状。 结核结节：纤维组织增生 干酪样脓肿 空洞 肾积脓。 病理（ 2） 肾髓质的病灶从乳头处破溃，蔓 延到肾盏 、 肾盂。 粘膜：结核结节 、 溃疡 、 纤维 化。 肾盏漏斗或肾盂输尿管连接部狭 窄。 q临床型 小球血管丛结核杆菌 抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管 肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留 肾盂（结核性肾盂肾炎） 临床表现 病理（ 3） 输尿管结核：粘膜结核结节 溃 疡，纤维化。 节段性狭窄 输尿管上段 ， 肾盂 积水 肾功能受损。 肾自截。 病理 (4) 膀胱结核：粘膜充血，浅黄色结核结节， 溃疡，肉芽肿，纤维化 。 膀胱挛缩：纤维组织增生 ，瘢痕收缩 ， 容积减少。 对侧肾积水：健侧输尿管口狭窄， 活瓣 被破坏 ， 尿液返流。 结核性膀胱结肠瘘 ， 膀胱阴道瘘 。 病理（ 5） 尿道结核：溃疡 纤维化 狭 窄。 尿道狭窄，排尿困难。 临床表现 2040岁青壮年 ，男多于女。早期无 症状，尿中有少量红细胞和白细胞， 尿找结核杆菌。 尿频 ，尿急，尿痛。 血尿 ，脓尿。 肾区疼痛 ，肿块。 全身症状：发热 盗汗 贫血 虚弱 消瘦 食欲不振 血沉快。 诊断 病史 临床表现 尿常规：酸性尿，少量蛋白尿，红白细胞。 大量脓球，普通培养无细菌生长。 尿细菌学检查 ： 晨尿 至少三次。 膀胱镜检查；三角区有结核结节、溃疡，输 精管开口呈高尔夫洞穴样改变。 X 线： KUB+IVP（肾盏呈虫蚀样改变）， 胸片 ， 逆行造影， CT MRI 水成像 PCR （ 多聚酶联反应） 鉴别诊断 非特异性膀胱炎 尿道梗阻 膀胱结石 膀胱癌 误诊原因 膀胱炎：未追查原因 膀胱结核 ：忽视了肾结核 男性生殖系结核：忽视了肾结核 未查尿 治疗 抗结核药物治疗 手术治疗 化疗 异烟肼 0.3 Qd 利福平 0.6 Qd 吡嗪酰胺 1.0 1.5 （ 2月后乙 胺丁醇 1.0 Qd） 肝太乐 100mg Tid Vit C 1.0g qd 酸化尿液 化疗原则 早期 联合 适量 规律 全程使用敏感药物 化疗注意事项 不随意进行抗结核试验性治疗。 不严格按照治疗方案用药， 产生耐药 。 一般至少治疗半年， 每月复查尿常规 ，尿找结核杆菌 。 连续半年尿中无结核杆菌 稳定阴转。 5年不复发 治愈。 手术原则 无泌尿、 男生殖系统以外的 活动性结核病灶。 术前化疗 ， 不少于 2周。 术中尽可能保存肾正常组织。 手术方法 适应证 肾切除术： 保留肾组织的肾结核手术 (膀胱输尿管 功能好 ) 肾结核病灶切除术：空洞与肾盂不相 通 肾部分切除术：与肾盂相通 ，局限于 肾 一极 挛缩膀胱的手术治疗 : 肠膀胱扩大术 尿流改道术 肾切除术 一侧肾结核：破坏范围广泛， 对侧 肾正常， 则切除病肾。 双肾结核：一侧破坏严重一侧轻 ， 先积极抗结核药物治疗 ，再切除严 重的一侧肾。 一侧结核肾已无功能 ， 对侧严 重肾积水 ： 积水肾功能好：先切除无功能肾 ，再解决对侧输尿管梗阻 。 积水肾功能代偿不良 先引流积 水肾再切无功能肾。 解除输尿管狭窄的手术 切除狭窄段性对端吻合术：肾结 核稳定 ， 肾功能良好， 狭窄段 局限 ， 术后置 D-J管 23周。 输尿管膀胱吻合术：狭窄临近膀 胱 挛缩膀胱 瘢痕性膀胱挛缩：与膀胱痉挛鉴别 。 膀胱痉挛：切除病肾， 抗结核药物 治疗 36月后， 炎症消退 ， 容量 恢复。 膀胱挛缩：尿频无好转， 容量无恢 复。 挛缩膀胱的手术治疗 容量小于 50ml ，三角区正常： 切除大部分膀胱壁 保留三角区 行乙状结肠膀胱扩大术 挛缩膀胱 对侧肾积水 尿毒症： 先肾造口， 待全身情况、 膀胱结 核好转后 ， 再切病肾及膀胱扩大术。 挛缩膀胱并结核性尿道狭窄： 输尿管皮肤造口术。 男生殖系统结核 多继发于肾结核 （肾结核 5075% 并发男生殖系统结核 ） 前列腺 、 精囊结核来自后尿道 附睾结核常见 可为血行感染 附睾结核 来自前列腺 、 精囊 、 输精管的感 染 ：从尾部开始 ， 可延及睾丸。 血行感染： 多从头部开始。 临床表现 病程较慢 阴囊肿胀 ，疼痛不明显，偶有急 性发作 阴囊红肿疼痛 附睾硬结，局限 ，输精管变粗， 有串珠样小结节，无触痛，可合 并轻度睾丸鞘膜积液 寒性脓肿， 窦道 诊断 疑有附睾结核者 ， 全面检 查泌尿系统有无结核病变 。 若无发现 ，需作附睾病理 学检查才能确诊。 鉴别诊断 慢性附睾炎：常累及整个附睾， 很少 形成局部硬结 ，不形成窦道， 与阴 囊壁无粘连 ， 输精管无串珠样改变 ， 常有急性炎症发作史。 丝虫病：先侵犯精索淋巴管， 继发 精索炎或附睾周围炎， 硬结多位于 附睾或输精管周围。 肿瘤 治疗 抗结核药物 ，多可治愈。 形成脓肿窦道者 附睾切除术 ： 手术前后抗结核治疗， 术前检查精液常规。 前列腺 精囊结核 起于前列腺腺管 射精管在 尿道的开口附近 临床表现 症状不明显 ：会阴不适 ， 血精， 精液减少， 附睾结节。 肛诊 ：前列腺精囊硬结， 无压痛 。 诊断 临床表现 肾 、 附睾结核 有帮助 前列腺液 、 精液 结核菌 尿道造影 前列腺部尿道变 形 ，扩大 鉴别诊断 慢性前列腺炎：范围局限 ，有压痛及 急性炎症病史 ， 抗菌治疗有效。 前列腺结石：肛诊有结石摩擦感 ， X 线片有结石影。 前列腺癌：老年人 ， B超为低回声， PSA ， 穿刺活检。 治疗 全身治疗 抗结核药物治疗 一般不手术 须清除泌尿系统结 核病灶 病例分析 男性， 35岁，半年来会阴部除痛不适，疑有 慢性前列腺炎，对于慢性细菌性前列腺炎的 诊断，除了症状与体征以外，下面检查结果 哪一次有决定意义： A尿常规： WBCO 3/HP B B超：前列腺被膜增厚 C前列腺液镜检：白细胞 10个 HP，磷脂 小体少 D前列腺液细菌培养为表皮葡萄球菌 E直肠指诊：前列腺右叶可及一直径 0.5cm 小结节 女性， 25岁，婚后 6天，突然出现尿频、尿急 、尿痛，伴终末血尿，测体温 36.9 ，双肾 区无压痛，无叩击痛，耻骨上区轻压病，尿 常规腺细胞十十十十，红细胞十十十十，经 抗生素治疗 3天后症状缓解，最