医学ppt课件社区获得性肺炎的诊断与治疗cap诊治指南

社区获得性肺炎的诊断与治疗 -CAP诊治指南 孙铁英 北京医院呼吸科 肺炎的基本概念 n 定义 n 外周肺组织 (包括支气管、细支气管和肺泡 腔 )的炎症 n 病因 (普遍原因 ) n 吸入了定植在上呼吸道的细菌，特别是肺 炎链球菌和化脓性链球菌 n 细菌是否能够到达气道末端 (肺脏末梢 )， 取 决于其数量，毒力和宿主防御状态 肺炎的发病机制和症状 致病菌沿气道运动致病菌沿气道运动 ，当通过细支气管，当通过细支气管 到达肺泡腔时，引到达肺泡腔时，引 发肺炎发肺炎 当免疫功能受抑制当免疫功能受抑制 或当患者暴露于大或当患者暴露于大 量侵入细菌时，机量侵入细菌时，机 体防御机制可能难体防御机制可能难 以将致病菌清除，以将致病菌清除， 导致肺炎导致肺炎 HAP与与 CAP症状相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热、呼吸急促症状相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热、呼吸急促 宿主防御机能降低 足够数量的微生物进入下呼吸道 攻破机体防线 肺 炎 分 类 n 社区获得性肺炎 (CAP) n 医院内获得性肺炎 (HAP) n HAP n 呼吸机相关性肺炎（ VAP） n 医疗机构相关性肺炎 (HCAP) 肺炎的临床处理方法 决定门诊或住院治疗 是肺炎 评价危险因素 评价 :症状 ,实变体征 ,X-线 ,痰的分析 呼吸系统症状：发热 ,咳嗽 ,咳痰 ,胸痛 ,心悸 肺炎的 临床诊断标准 n 肺部新的或进展性的浸润影 n 两项临床表现 n 发热： 38 n 白细胞增高或减少 n 脓性痰 n 近年来，美国呼吸道感染的发病 率与日俱增 1 n 下呼吸道感染的发生率约有 2-5百万例 n 30-40%CAP患者需要住院治疗 1 n 尤其是非典型病原菌的发病率逐 渐增多 ,已成为 CAP住院患者主要 致病菌之一 CAP住院患者发病率逐年上升 1. Hoban DJ et al. Expert Rev Anti infect Ther. 2006;4:973-980. 2. ATS/IDSA. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72. 非 ICU住院患者 2 ICU住院患者 2 肺炎 链 球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团 菌 误 吸 呼吸道病毒 肺炎 链 球菌 金黄色葡萄球菌 军团 菌 革 兰 阴性杆菌 流感嗜血杆菌 5,961例 CAP病原分布 10个 欧洲国家 26篇研究资料 肺炎 链球菌 C pneumoniae Viral Mycoplasma pneumoniae Legionella sp H influenzae G-neg enterobacteriaC psittacii Coxiella burnetii Staph aureus M catarrhalis Other Woodhead M. Chest 1998;183S-187S CAP病原中非典型病原菌发病率普遍升高 全球的总体发生率为全球的总体发生率为 22%1 欧洲欧洲 :21%美国美国 : 22%加拿大加拿大 :22% 拉丁美洲拉丁美洲 :21% 亚洲亚洲 :20%1- 23.5%2 非洲非洲 :20% 1.Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. 2.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153. (N=4337) 非典型病原菌感染在 CAP住院患者中 占重要地位 2003.12-2004.11我国我国 CAP患者病原体检测患者病原体检测 结果结果 1 N=126 N=63 N=56 N=40 N=62 1.刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。 2006;29(l):3-8. 阳性率阳性率 (%) CAP 病 原 学 微生物 例数 %共计 未明 502 56 明确 388 44 肺炎链球菌 182 20 非典型 158 13 (混合病原 14%) 共计 890 100 J Ramirez. IDSA 2000 医疗场所病原特点 门诊 住院处 养老院 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌 非典型病原 (2) 非典型病原 (3) 非典型病原 (3) 流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 GNR GNR 特殊病原感染的危险因素 modifying factors n PRSP 65岁 3个月内应用 内 酰胺类抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多种并发疾病 接触治疗中心的儿 童 肠杆菌 养老院的老年人 患有心脏病 多种并发疾病 最近应用抗菌药 绿脓杆菌 结构性肺疾病 （支扩） 激素治疗 (强地松 10mg/d) 广谱抗菌药治疗 7天 营养不良 1st Penicillin Patient Treated 第一例青霉素 耐药报导 肺炎链球菌耐药时间线 Year Cipro FDA Approved (Bayer) First Levo US Resistant isolate Report 4 yrs 红霉素 发现 第一例红霉素 耐药报导 - 15 yrs - - 24 yrs - Antibiotic Resistance A Global Problem MRSA MBL VISA VRSA PRP ESBL VRE 1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002 All -lactams Penicillin 3rd gen cephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomycin and teicoplanin Vancomycin and teicoplanin Emergence Spread APUA CDC WHO The Alexander Network TARGETed MYSTIC SENTRY TRUST GAARD GAARD Surveillance Networks Network Organisms Surveyed Geographic Coverage Alexander Project (GlaxoSmithKlin e) Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes North & South America, Asia-Pacific, Africa, Middle-East, Europe TARGETed (Bayer) UTI and RTI pathogens North America, Europe & Africa MYSTIC (AstraZeneca) Many gram-positive and gram-negative bacterial species Europe, the Americas, Asia-Pacific SENTRY (Bristol Myers Squibb) Many gram-positive and gram-negative bacterial species Europe, Americas, Asia-Pacific, South Africa TRUST (Ortho-McNeil) Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis USA 细菌耐药机制 n 产生灭活酶或钝化酶。 改变抗生素结构使其灭活 。 n 改变靶位蛋白。 改变细菌细胞内与抗生素作用靶 位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其 正常功能。 n 细菌对抗生素通透性改变， 外膜蛋白通透性改变 n 主动外排 n 细菌代谢途径改变 n 细菌产生生物膜 细菌耐药机制示意图 2007年 IDSA/ATS成人 CAP指南 CAP患者 病房非 ICU 最近有使 用抗菌素 最近未使用 抗菌素 单用呼吸喹诺酮 或新大环内酯 -内酰胺类 新大环内酯 - 内酰胺类或单用呼 吸喹诺酮 门诊 既往体健且 最近未使用 抗生素 有基础疾病 或最近使用 过抗生素 大环内酯耐 药肺链感染 率较高地区 大环内酯类 多西环素 单用呼吸喹诺酮 或新大环内酯 -内酰胺类 *药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星 ,左氧氟沙星 750mg) 内酰胺类内酰胺类 大环内酯类大环内酯类 1. 住院非住院非 ICU患者患者 2. 大环内酯高耐药性肺大环内酯高耐药性肺 链感染率高的地区链感染率高的地区 3. 有基础疾病或前有基础疾病或前 3个个 月用过抗生素的患者月用过抗生素的患者 IDSA/ATS指南对 内 酰 胺推荐 的 变 化 内酰胺类内酰胺类 大环内酯类大环内酯类 对以下患者的推荐发生改变 PK/PD 药时曲线与抗菌作用模式 抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图 依据依据 PK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类 n 浓度依赖性 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关，但 抗菌 活性