医学ppt课件糖尿病慢性并发症

糖尿病慢性并发症 台州医院肾内科 邵松华 糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病大血管并发症糖尿病大血管并发症 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病足糖尿病足 糖尿病肾病糖尿病肾病 中国糖尿病慢性并发症调查 2001年中国糖尿病学会对 30省市住院的 2型糖尿病患者调查： - 合并高血压，心、脑血管病患者 60% - 合并 肾病、眼病患者各占 34% 社区糖尿病慢性并发症调查（贾伟平等 ） - 合并微量白蛋白尿 30.3% 糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 美国 DM医疗费约 1987年 240亿美元 1998年 980亿美元 2002年 1320亿美元 中国 2002年 17省会城市调查 DM医疗费 188.2亿人民币，约占卫生 事业费 4% 平均普通 DM病人 3726元 /年 /人（占 19%） 有并发症病人 13897元 /年 /人（占 81% ） 2型糖尿病不同系统并发症患者的年经济负担 肾 眼 心血管 中枢神经 骨 外周神经 DN的发病机理 (一 ) 尚未完全阐明，尚未完全阐明， DN的发生发展是遗传与的发生发展是遗传与 环境因素相互作用的结果环境因素相互作用的结果 遗传因素：遗传因素： 有有 DN家族聚集性，报告家族聚集性，报告 DN的患者同胞中的患者同胞中 有有 33 83发生发生 DN； 而无而无 DN者的者的 DM患者，其同胞患者，其同胞 发生发生 DN的仅有的仅有 10 17 发现发现 DN与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶 (ACE)基因多基因多 态性可能有关联态性可能有关联 DN的发病机理 (二 ) 代谢紊乱代谢紊乱 高血糖高血糖 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 高血压高血压 肾脏血液动力学改变肾脏血液动力学改变 Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 时间 (年 )0 5 20 30 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 结构改变 (肾小球基底膜增厚，系膜扩张 ) 高血压 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 (sCr升高， GFR降低 ) 初期肾病 (高滤过 ,微白蛋白尿 , 血压升高 ) 临床前的肾病 临床表现 1.GFR增高 MD确诊时已存在，并一直持续到 出现蛋白尿 , 可能加速糖尿病肾病的发 生和发展 2. 蛋白尿 微量白蛋白尿 20-200ug/分钟（ 30-300 mg/24h） 临床糖尿病肾病 尿白蛋白排出 量 200ug/分钟（ 300mg/24h） 正常、微量、大量白蛋白尿的界限 正常范围 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 (显性蛋白尿 ) 肾病综合症 免疫分析法 尿蛋白试纸测试阳性 的可能性升高 30 300 mg/24h 20 200 g/分钟 (过夜尿 ) 30 300 ug/mg 总的尿蛋白定量： 0.5g/天 尿白蛋白 排泄率 尿白蛋白 / 肌酐比值 临床表现 3.肾病综合征 约 占 10%，尿蛋白 3.5g/24h， 血清蛋白降 低，浮肿，预后差，二年生存率 50%左右。 4.高血压 是晚期表现，但在早期就出现升高趋势， 高血压可加速肾病的发展。 临床表现 5. 肾功能衰竭 出现蛋白尿后 GFR呈进行性下降，每 月下降 1ml/分钟。 年轻患者多死于尿毒症，老年患者多 死于冠心病。 糖尿病病程（年） 蛋白尿患病率（ % ） Type 2 Type 1 Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127 糖尿病病程与蛋白尿患病率 Type 2 Type 1 蛋白尿病程（年） 肾衰患病率（ % ） Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127 蛋白尿病程与肾衰患病率 分期 时间 特点 I 增生高 滤 期 诊 断糖尿病 2年以内 GFR升高 血、尿化 验 正常 肾 血流量 (RPF)升高 II 正常白蛋白尿期 2年 早期的形 态 学的 损伤 (基底膜增厚，系膜区 扩张 ) III 早期 肾 病期 5-20年 开始出 现 微量白蛋白尿 GFR正常 高血 压 (50%) 较显 著的 肾 小球病 变 IV 临 床 肾 病期 15-20年 显 性 肾 病 持 续 蛋白尿 GFR下降 RPF下降 高血 压 (60%) V 终 末 肾 衰期 20-30年 GFR140/90mmHg时就应开始降压治时就应开始降压治 疗疗 , 控制在控制在 31岁岁 确诊时确诊时 每年一次每年一次 妊娠前妊娠前 早孕三个月内早孕三个月内 每三每三 个月个月 糖尿病视网膜病变眼科随诊 视网膜状况视网膜状况 随诊时间随诊时间 眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤 每年一次每年一次 轻度轻度 NPDR 每每 9个个 月月 中度中度 NPDR 每每 6个个 月月 重度重度 NPDR 每每 4个个 月月 * 视网膜病变合并有意义的黄斑水肿视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每每 2 4个月个月 * PDR 每每 2 3个月个月 * *考虑激光治疗考虑激光治疗 糖尿病视网膜病变的治疗 药物治疗 -降糖、降 压 视网膜光凝 玻璃体手术 谢谢 ! 糖尿病大血管病变 流行病学 糖尿病患者容易并发动脉粥样硬糖尿病患者容易并发动脉粥样硬 化化 ; 冠心病、脑血管及周围血管病病冠心病、脑血管及周围血管病病 变，危险性大大增加变，危险性大大增加 ; 发生早、发展快、范围广发生早、发展快、范围广 ; 是糖尿病人致死和致残的主要原是糖尿病人致死和致残的主要原 因。因。 冠心病 冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖 尿病人尿病人 2 3倍；倍； 患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、 传传 导阻滞、心律失常的频率和程度都高；导阻滞、心律失常的频率和程度都高； 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重 、广泛，预后更差；、广泛，预后更差； 男性增加男性增加 3 4倍，女性增加倍，女性增加 8 11倍倍 ； 男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出 9倍，女性高倍，女性高 出出 11倍。倍。 脑血管病变 发生率增高在女性尤为明显；发生率增高在女性尤为明显； 非出血性卒中发生危险性上升非出血性卒中发生危险性上升 3.8倍倍 ； 在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管 病变为非糖尿病病人的病变为非糖尿病病人的 2 3倍，女性则倍，女性则 高达高达 5倍。倍。 周围血管病变 糖尿病下肢截肢的危险性是非糖糖尿病下肢截肢的危险性是非糖 尿病病人的尿病病人的 10 15倍；倍； 有动脉中层钙化的占有动脉中层钙化的占 41.5； 有内膜钙化的占有内膜钙化的占 29.3。 动脉粥样硬化的危险因素 脂代谢异常脂代谢异常 血压上升血压上升 肥胖腹型肥胖肥胖腹型肥胖 体力活动减少体力活动减少 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 高血糖高血糖 血液流变学的改血液流变学的改 变变 糖尿病大血管病变的发病机理 胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症 高血糖高血糖 -非酶糖基化终末产物的非酶糖基化终末产物的 形成形成 脂质代谢异常脂质代谢异常 过氧化损伤过氧化损伤 羰基应激学说羰基应激学说 糖尿病血管并发症的治疗 (一 ) 积极预防改变生活方式：积极预防改变生活方式： 进行饮食治疗进行饮食治疗 增加体力运动增加体力运动 避免饮酒、吸烟避免饮酒、吸烟 积极降低患者血糖：积极降低患者血糖： 使用各种方法将血糖控制在理想使用各种方法将血糖控制在理想 水平水平 糖尿病血管并发症的治疗 (二 ) 降脂药物的使用：单独或联合降脂药物的使用：单独或联合 用药用药 HMGCoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 胆酸鳌合剂胆酸鳌合剂 苯氧芳酸苯氧芳酸 (纤维酸衍生物纤维酸衍生物 ) 烟酸烟酸 雌激素雌激素 联合治疗联合治疗 世健会中国糖尿病教育项 目社区医生培训 糖尿病高血压的药物治疗 ACEI类类 为首选药物为首选药物 1）对血脂代谢无影响）对血脂代谢无影响 2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢 3）保护肾脏）保护肾脏 4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的 优点优点 利尿剂利尿剂 噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电 解质紊乱解质紊乱 受体阻滞剂受体阻滞剂 抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血 糖的反应糖的反应 成年糖尿病高脂血症治疗目标 糖尿病神经病变 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 -患病率患病率 m 诊断标准不同诊断标准不同 6% 60% (电生理异常电生理异常 80%) m 年龄年龄 40 50% 85% m 病程病程 20 年年 72% m 男男 ：女：女 = 1.1 ： 1 糖尿病神经病变发病机理糖尿病神经病变发病机理 代谢异常代谢异常 血管性缺氧血管性缺氧 遗传遗传 自身免疫自身免疫 糖尿病神经病变分类 (一一 ) 周围神经病变周围神经病变 1. 对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 2. 非对称性单神经病变非对称性单神经病变 3. 颅神经病变颅神经病变 4. 植物神经病变植物神经病变 糖尿病神经病变分类 (二二 ) 中枢神经系统病变中枢神经系统病变 1. 脊髓病变脊髓病变 (假性脊髓痨、肌萎缩、假性脊髓痨、肌萎缩、 侧索硬化侧索硬化 综合征综合征 ) 2. 脑病与脑血管病脑病与脑血管病 (急性并发症的脑急性并发症的脑 水肿、缺水肿、缺 血性、出血性血性、出血性 ) 糖尿病神经病变诊断 m 临床症状临床症状 m 体征体征 m 电生理诊断电生理诊断 1. 感觉及运动神经传导速测定感觉及运动神经传导速测定 体表和针电极刺激诱发电位体表和针电极刺激诱发电位 （波幅降低、传度速度减慢）（波幅降低、传度速度减慢） 2. 肌电图肌电图 糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 u 病因治疗病因治疗 1. 控制血糖控制血糖 DCCT: 强化治疗降低强化治疗降低 DNP 60% UKPDS: 降低微血管病变危险降低微血管病变危险 25% 2. 控制血压控制血压 UKPDS: 强化组强化组 (144/82mmHg)降低降低 微血管并发症终点危险微血管并发症终点危险 37% 3. 纠正脂代谢异常纠正脂代谢异常 药药 物物 1. 营养神经药物营养神经药物 B 族族 维生素维生素 B1, B6, B12, 甲钴胺甲钴胺 , C, 菸酸菸酸 2. 肌醇肌醇 6g/d 8-12周周 3. 醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂 (ARI) Sorbinil, Statil, Tolrestat, Salindar) 4. 神经节苷脂神经节苷脂 (Ganglioside) 20-40mg/d 16周周 5. PGI2类似物，类似物， PGE1, Nimodipine 6. 疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎 药药 , 辣椒辣素，慢心律辣椒辣素，慢心律 药药 物物 7. 自主神经病变治疗自主神经病变治疗 体位性低血压体位性低血压 慢慢 起慢立起慢立 心律失常心律失常 -心得安心得安 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 -西沙比利，胃复安西沙比利，胃复安 易蒙亭易蒙亭 张力性膀胱张力性膀胱 -新斯的明，保留尿管新斯的明，保留尿管 阳萎阳萎 -睾酮睾酮 (安雄安雄 )， Sildenafil， (Viagra)， PGE1 糖尿病足病变 糖尿病足流行病学资料 糖尿病是许多国家截肢首位原因：糖尿病是许多国家截肢首位原因： 5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡， 1%的糖尿病患者截肢。的糖尿病患者截肢。 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 15 倍。倍。 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在 糖尿病足病的治疗上。糖尿病足病的治疗上。 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为 25000，瑞典，瑞典 43000美元。美元。 糖尿病足病变的分类、分期 常见的糖尿病足病变：常见的糖尿病足病变： 溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有 感染感染 ; 坏疽：可以是局部的，也可是整个坏疽：可以是局部的，也可是整个 足。足。 少见的足病变：少见的足病变： Charcot关节病关节病 神经性水肿神经性水肿 糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神 经病变、血管病变、感染。经病变、血管病变、感染。 病因分类：病因分类： 神经性神经性 缺血性缺血性 混合性混合性 病情的严重程度分级：病情的严重程度分级： Wagner分分 级法级法 足溃疡和坏疽的高危因素 神经病变：感觉、运动、自主神经病变：感觉、运动、自主 保护性感觉缺失保护性感觉缺失 周围血管病变周围血管病变 以往有足溃疡史以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、足畸形，如鹰爪足、 Charcot足足 胼胝胼胝 失明或视力严重减退失明或视力严重减退 合并肾脏病变，特别是慢性肾功合并肾脏病变，特别是慢性肾功 能衰竭能衰竭 老年人，尤其是独立生活者老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏 糖尿病糖尿病 微循环病变微循环病变 吸烟吸烟 高血脂高血脂 高血压高血压 糖尿病神经病变糖尿病神经病变关节活动受限关节活动受限 大血管病变大血管病变 运动运动 感觉感觉 自主自主 足步态异常足步态异常 感觉和本体觉下降感觉和本体觉下降 动静脉短路动静脉短路 骨科问题骨科问题 Charcot 关节病变关节病变 足压力增加足压力增加 组织供氧下降组织供氧下降 胼胝形成胼胝形成 缺血缺血 感染感染 溃疡溃疡 糖尿病足的发病机理糖尿病足的发病机理 糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查 客观检查客观检查 形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的畸形 足的足的 X片片 跖骨头的突起跖骨头的突起 足的压力检查足的压力检查 Charcotji畸形畸形 胼胝胼胝 感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉 Biothesiometer 温温 /触觉触觉 温度阈值测试温度阈值测试 尼龙丝触觉尼龙丝触觉 运动功能运动功能 肌萎缩肌萎缩 肌无力肌无力 电生理检查电生理检查 踝反射踝反射 自主功能自主功能 出汗减少，出汗减少， 胼胝胼胝 定量发汗实验定量发汗实验 足暖足暖 ，静脉膨胀，静脉膨胀 皮温图皮温图 血管状态血管状态 足背动脉搏动足背动脉搏动 多普勒检查多普勒检查 苍白、足凉、水肿苍白、足凉、水肿 Tc PO2 一般治疗 控制高血糖控制高血糖 减轻水肿减轻水肿 -利尿剂或利尿剂或 ACEI治疗治疗 ( 只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合 ，这与溃疡的原因无关，这与溃疡的原因无关 ) 神经性足溃疡的处理 仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承 受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝 。 神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如 Charcot关关 节病、足的皮温高等。节病、足的皮温高等。 适当的治疗，适当的治疗， 90%的神经性溃疡可以愈合。处理的神经性溃疡可以愈合。处理 的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的 改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足 压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另 一些作者认为无此必要。难以治愈的足