医学精品课件病案首页填写说明

病案首页填写说明 佛山市中医院病案统计室 陈子星 病案首页填写说明： 1. 医疗付款方式（重点社保病人） 2. 姓名、年龄 （同音不同字，虚岁） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（随访工 作） 4. 职业（具体工作类别，不可太笼统） 5. 病人入、出院的科别，有无转科，日期。 6.入院时情况： 危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生 命，需立即抢救的。 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和以 外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 一般：指除危、急情况外的其他情况。 病案首页填写说明： 7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急 ） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。 8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房 所确定的诊断。 9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊 断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危 害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的 疾病诊断。 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断） 外的其他诊断。 病案首页填写说明： 主要诊断选择原则： 患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、 肺 源性心脏病 、心功能 级 对已治和未治的疾病，选择已治的 例： 急性胃肠炎 、高血压性心脏病 病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的 ，到出院仍未确诊的 例： 发热待查 由于某些原因住院的 例： 取骨折内固定物 病案首页填写说明： 首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 例：急性脑血管意外、高血压 期、 脑出血 。 可以合并诊断的 例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。 当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相 似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传 染病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择 ，要反映临床诊治的疾病情况。 例：急性尿潴留、前列腺肥大， 选前列腺肥大 。 疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现 时，则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效 应。 例：血吸虫性肝硬化， 选肝硬化 。 病案首页填写说明： 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要 诊断。 例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤 ， 选肝破裂 。 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原 因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊 断。 术后再入院的病例不能将诊断写为 “ XXX术后 ” ，可能的情况有以下几种，例；股骨干骨折术后 a.股骨干骨折； b.取内固定物； c.术后并发症 d.手术后恢复期 病案首页填写说明： 恶性肿瘤的主要诊断选择原则： a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿 瘤为主要诊断。 b. 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的 性 质和部位选择主要情况。 c. 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发 肿瘤作为主要诊断。 d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进 行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。 e. 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊， 则选择此并发症为主要诊断。 病案首页填写说明 ： 11.出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全 恢复。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所 恢复。 未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡： 其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出 院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后 正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、 转院的病人。 病案首页填写说明： 12.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾 病的名称，包括在住院期间发生的感染和 在医院内获得出院后发生的感染；但不包 括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的 感染。当院内感染成为主要治疗的疾病时 ，应将其列为主要诊断，同时在医院感染 栏目中还要重复填写。院内感染的诊断标 准按卫生部关于印发医院感染诊断标准 （试行）的通知。 病案首页填写说明： 13.诊断与符合情况的判定 需要填写诊符的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理 诊断符合的填写内容 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 诊断符合情况的判断 0.未做： 指出院者没有前（门诊或入院） 、后两个诊断对比可能的。 例如：正常分娩、人工流产、骨 折术后恢复期、取骨折内固定物、癌 症患者来医院做化疗、放疗的 诊断符合情况的判断 术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术 后两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如： 手术名称含 “ 检查 ” ，膀胱镜、胃镜检查 “ 活检 ” 术，如淋巴结活检术 “ 造影 ” 术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影 手术名称含 “ 穿刺 ” ，腰穿、骨穿、肝穿等检查 会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊 刮 取除骨折内固定装置 从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、 体外碎石等。 诊断符合情况的判断 1.符合： 指主要诊断完全相符或基 本符合（存在明显的相符或相似之 处）。当所列主要诊断与相比较诊 断的前三个之一相符时，计为符合 。 2.不符合： 指主要诊断与所比较的 诊断的前三个不相符合。 诊断符合情况的判断 3.不肯定： 指疑诊或以症状、体征、检 查发现代替诊断者。对 “门诊与出院 ” 、 “入院与出院 ”的不肯定包括出院疑 诊者。 例如： 门诊诊断：眩晕 ， 入院诊断：眩晕 出院诊断：高血压 门诊与出院诊符： 3 入院与出院诊符： 3 诊断符合情况的判断 临床与病理： 各种活检、细胞学检查，以病理 诊断与临床医师填写病理活体组织送 验单所填的临床诊断对比；尸检的病 理诊断应与出院诊断进行对比，其符 合标准如下： 诊断符合情况的判断 （ 1）临床诊断为肿瘤， 无论病理诊断 为良、恶性，均视为符合。 （ 2）临床诊断为炎症， 无论病理诊断 是特异性或非特异性感染，均视为符 合 。 （ 3）病理诊断与临床诊断前三项诊断 其中之一相符计为符合。 应用举例 诊断：门诊或入院 出院 诊断符合：确诊日期 1. 未确诊 未 3 无 2. 未确诊 有 3 有 3. 有 有 1或 2 有 4. 不需 有 0 有 5. 有 不需 2 有 6. 不需 不需 0 无 常见未确诊 “诊断 ” 发热、昏迷、头痛、功能性腹痛、房 颤、 早搏、腹部肿块、盆腔肿物、眩晕、 下肢水肿、上消化道出血、淋巴结肿 大、肢体麻木、血尿、肢体无力、呼 吸困难、阵发性心房纤颤、白细胞减 少症、肝脾肿大 诊断与符合影响的指标 1.门诊与出院诊断符合率 2.入院与出院诊断符合率 3.门诊待诊率 4.入院待诊率 5.入院三日确诊率 6.手术前后诊断符合率 应用举例 ： 1.门诊与入院诊断：腹痛查因，急性阑尾炎 ？急性胆囊炎？ 出院诊断：急性阑尾炎（行阑尾切除术） 2.门诊与入院诊断：头痛查因，高血压？ 出院诊断：高血压 期 如果在门诊与入院诊断中仅有腹痛查因 、 头痛查因等，就是门诊待诊、入院待诊了。 14.正确填写损伤与中毒外部原因 ： 用途 ： 在国际疾病分类中，作为损伤、 中毒和其他有害效应的原因对 环境时 间 和 情况 进行分类。 适用于流行病学对影响人类健康的 社会环境和性质等因素进行分析。 重点强调： 受伤者的境况、发生 场所、进行的活动 等。 发生场所： 0.家里（住宅、庭院、车库、私家泳池等） 1.居住的公共设施（疗养所、宿舍、养老院等） 2.学校、其他机构和公共管理区域（幼儿园、电影 院、医院、校园等） 3.体育和运动区域（各种体育场、馆，公共游泳池 等） 4.街道和公路 5.贸易和服务区域（商店、银行、机场等） 6.工业和建筑区域 7.农场 8.其他特指的场地（公园、海滨、军事训练场等） 9.未特指的场地 进行的活动： 0.参加体育活动时 1.参加消遣活动时 2.为收入而工作时 3.参加其他类型的工作时（通常指不会获得 收入的工作，如做家务、听课受教育等） 4.休息、睡眠、吃东西或参加其他维持生命 所需的活动时（进行个人卫生） 8.参加其他特指的活动时 9.在未特指的活动期间 交通事故中受伤者的境况： 1.伤者的身份：行人、驾驶者、乘客、车外 人员（车身上、踏板上、车顶上 ） 2.交通工具：脚踏车、摩托车、三轮机动车 、 小汽车、轻型货车、重型运输车、公共汽 车、 火车或铁路车辆、有轨电车、工业厂区的 特殊车辆、用于农业的特殊车辆、特殊建 筑车辆、船舶、飞行器 其他意外： 1.跌倒：区分不同平面、是否有外力。 1）高处跌落地面（建筑物、床上、树上、楼梯上 . ） 2）同一平面（滑 到、跌倒是否有碰撞、推动 ） 3）从一平面跌至另一平面（洞穴、地窖、矿井 ） 2.暴露于无生命机械性力量下 1）被物体击中（被投掷、抛出、或坠落物体击中） 2）撞在物体上（撞墙） 3）被物体钩住、挤压、轧住或夹住 4）接触锋利的玻璃、刀、手工工具 5）接触机械（包括机器 ） 6）枪械、烟火 7）锅炉、高压气罐的爆炸和破裂 8）噪音、振动、异物进入 其他意外： 3.暴露于有生命机械性力量下 1）被别人殴打、踢、拧、咬或抓伤 2）撞到别人或意外被别人碰撞 3）被动物所伤（鼠、狗、无毒昆虫 ） 4）接触植物荆刺和锐利叶片的损伤（无毒的） 4.意外淹没和沉没 1）浴盆内 2）游泳池中 3）自然水域 4）特指的（水库 ） 其他对呼吸的意外威胁： 1.在床上意外窒息和绞窄 2.由于塌方、坠落土块和其他物资引起的 3.吸入胃内容物 4.吸入或咽下食物（其他物体）引起的 5.被封闭或陷入低氧环境 6.其他特指未特指 其他意外： 1.暴露于电流、辐射、和极度环境气温及气压下 2.暴露于烟、火和火焰下 3.接触热和烫的物质 4.接触有毒的动物和植物 5.暴露于自然力量下 6.有毒物质的意外中毒及暴露于该物质下（药物、酒 精、杀虫剂等 ） 7.操劳过度、旅行和贫困（剧烈运动、食物缺乏 ） 8.暴露于其他或未特指的因素下 故意自害 药物、农药、杀虫剂、悬吊、绞勒 、 淹溺、枪击、自焚、煤气、高处跳 下 尖锐物体切割、撞车、撞物体、自 杀 式爆炸、跳下或躺倒在移动物体前 加 害 药物、农药、杀虫剂、悬吊、绞勒 、 淹溺、枪击、放火、煤气、高处推 下 尖锐物体切割、故意推入移动物体 、 恐怖行动、暴力性加害（强奸企图 ） 医疗和手术并发症： 包括：医疗装置的并发症 按治疗或预防剂量恰当给予正确药物而发生 的任何有害效应 在手术和医疗中对病人的意外事故 手术操作和其他医疗操作为病人异常反应或 以后并发症的原因，但在操作当时并未提 及意外事故 不包括：意外的过量用药、给错药或服错药 总 结 一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意图不确定事件 五、依法处置和作战行动 六、医疗和