围手术期呼吸循环监测

围手术期呼吸循环监测 遵义医学院麻醉学教研室 芶大明 呼吸、循环系统监测是保障病人能安 全度过围手术期的基本条件，麻醉手术 过程中由于呼吸、循环系统的功能异常 而导致病人生命危险的情况占的比例很 高。因此围手术期的循环功能监测是麻 醉科医师的必须熟悉的内容 一、呼吸系统的监测： （一）通气功能的监测 1、潮气量、呼吸频率和每分通气量 （ 1）潮气量 (Tidal volume Vt)： a、指平静呼吸时，每次吸入或呼出 的气体量。 b、正常自主呼吸时 Vt为 5-7ml/Kg。 C、 临床意义： l Vt低时：为维持 PaCOz在正常范围，必须增加呼 吸频率代偿 。 l Vt降低：肺萎陷，肺炎，气胸，中枢性抑制 药物 或呼吸肌无力时，胸廓运动受限等。 l Vt增加：疼痛、感染、酸中毒、低氧血症等 。 l 在机械通气时， 由于需要克服管道系统的阻力，管道 系统的泄漏，管道系统的弹性膨胀等综合因素，潮气量要 求要高于基础值，如小儿的通气潮气量要求 1015ml/kg。 但潮气量太大可引起气道压力增加，胸腔压增加，可影响 回心血流 ，严重时可使心率增快，血压降低。 l在压力控制通气（ pressure controled ventilation PCV）时， PCV压力的调节也应以有效的潮气量为参 照调节通气压力 。 （ 2）呼吸频率（ RR）： a、 正常呼吸频率为 10 20次 /min b、 临床意义 ： l 在 Vt不变的情况下， RR越快，有效通气量越大，呼吸做 功明显增加 （ 500-150） 15 （ 500-150） 20 l 如 Vt变小， RR越快，有些通气量越小 （ 500-150） 15=5250， （ 300-150） 30=4500 RR大于 35次 /min时，可因呼吸做功明显增加而导致呼 吸衰竭。 l 在全身麻醉行机械呼吸时，成人呼吸频率一般为 1015 次，小儿呼吸频率应相对较快些。 l吸呼比问题： 吸呼比正常控制在 1： 12.5，在呼吸治 疗时，应根 据 实际情况进行调整（参考因素较多）： a、一般情况下，吸气时间应比呼气时间短，原因是呼 吸机的吸气相是正压过程，有利于氧气经肺泡向毛细血管 内弥散，而呼气相二氧化碳由毛细血管向肺泡的弥散则是 一个顺压差过程，再一方面，二氧化碳在液相的弥散速率 为氧气的 20倍，但在气体相中的弥散速率则只有氧气弥散 速率的 80%。 b、对有限制性通气功能障碍者吸气相应相应延长。 c、肺血增多时 ,氧气的弥散性下降吸气相应相应延长。 （ 3）每分通气量（ Minute ventilation MV） a、 MV=VtRR，成人在平静呼吸时， 68 L/min 或 100130ml/Kg.min 。 b、 临床意义： l MV过低时，不能将 CO2充分排出，导致呼吸性酸 中毒和低氧血症。 l MV大于 10 L min或 180ml kgmin时，呼吸做 功明显增加，可能发生呼吸衰竭 。 2、 气道压力（ Airway Pressure AP） a、气道压力是反应通气阻力和供气情况的重要指标， 正常值在 10-20cmH20。 b、临床意义： l 气道压力增高提示呼吸道的阻力增加，或通气量过 大。气 道阻力增高，胸腔大血管受到的压力也大，对心脏的前、后负 荷均有影响，心功能不全的患者尤其要注意 。 l气道压力较低时应检查呼吸机的工作参数是否正常，患者胸 廓的起幅情况。 lPCV通气与容量控制模式通气（ Volume controled ventilation VCV， interval Positive Pressure ventilation， IPPV）的区别在于： 容量控制模式是将所设置的压力在呼气相不均匀的 给气，而压力模式则 是将通气气体在吸气相均匀地 分配。 lPCV模式的适应范围更宽，在 IPPV通气不理想的情况下， 改用 PCV模式会起到异常明显的效果，如 F4患者复跳以后， 肺血大量增加，这时选用 PCV模式效果较好；低体重儿维持 正常的通气功能也往往需要压力模式。 （三）呼末二氧化碳的监测 呼末二氧化碳是反映呼吸功能状态的敏感指标 ，以往人们认为：呼吸停止后，体内最先发生严重 的病理生理变化是缺氧，但现在的观点认为：呼吸 停止后体内二氧化碳的急剧升高发生更早，由此造 成的对机体的影响更严重。所以，现在对麻醉过程 中二氧化碳监测重要性的认识已越来越清楚 。 l呼末二氧化碳的浓度（ CET CO2）和二氧化碳分压 （ PETCO2）相当于肺泡内二氧化碳浓度和分压，临 床一般可根据 CET CO2或 PETCO2来判断肺泡通 气是否适当。 l在解读二氧化碳监测时有数据高低的意义，还有图 形分析的意义，呼末二氧化碳分压的正常值为 3640mmHg，呼末二氧化碳浓度的正常值为 5% 左右。 呼吸二氧化碳曲线图意义： 第 段（第一部分） ： 是曲线的起始部分，代表吸气时二氧化碳的浓度或分压。应 与基线重叠 ， 如高与于基线则说明有部分二氧化碳重复吸入的 情况 。 此时应检查钠石灰是否已经失效。 第 段（第二部分）： 也是曲线的上升部分，代表呼气二氧化碳开始出现其浓度迅 速上升的状况。此部分应该是陡直的，如有倾斜则说明呼气时 间延长，或有呼吸道的梗阻情况。而这种梗阻多属于呼气相梗 阻，常见原因有支气管的哮喘，呼吸道有分泌物等等 。 第 段（第 3部分） ： 又称平台期，代表呼气末及呼 -吸之间的二氧化碳浓度，此 期应该平坦，否则说明肺泡气的排空可能不够均匀，如出现 锯齿壮波形（或切迹）则说明提示机械通气的呼气相中夹杂 有患者的自主呼吸，平台期曲线的高度表示呼末二氧化碳的 排出量的多少。 第 段（第四部分）： 是第二次吸气的开始，此段也应该是陡直的，否则说明有吸 气性呼吸道的梗阻。 l全麻过程中，呼末二氧化碳的监测在我院已成为常 规化项目，其中有两例因监测呼末二氧化碳而化险 为夷典型病例： 一例为后颅凹手术病人人工鼻阻塞， 一例为腹腔镜胆囊切除形成二氧化碳皮下气肿 。 男性患者， 40岁，因小脑肿瘤，于气管查管全麻下 经后颅凹小脑肿瘤切除术，经过顺利，于手术开始 后 1小时左右，患者开始出现心率增快， HR为 121 次 /分，血压由开始的 120/74mmHg增高致 150/90mmHg， 血氧饱和度为 99%，为 50mmHg， 开始寻找 PECO2增高的原因，并加快呼吸频率，将 潮气量由原来的 500ml增致 600ml， 罗纹管无气过 水音，听诊肺部呼吸音清，约 30分钟后心率增致 130次 /分，血压为 160/95mmHg， PECO2达到 80mmHg， 情况非常危急，把我叫去，经过迅速排 查，考工鼻虑为人阻塞。 （四）肺功能的测定 随着社会的进步，人们生活水平的提高，老年患者手术的 比例在逐年的增加，合并有肺功能障碍患者能否耐受手术， 是麻醉科医师经常遇到的难题，我们除看肺功能的肺功能的 检查检查报告以外应该根据以下几方面综合考虑： 1、患者肺功能检查中，如果 MVV、 FEV1的实测值与预计值 之比大与 50%，说明患者能耐受中等以下手术，但要排除卧 位肺功能，久病体力衰竭等情况。 2、简易肺功能检测： l屏气试验，属患者深呼吸数次后做深呼吸后憋气时间小于 30秒说明肺功能障碍比较严重，大于 30秒说明肺功能尚可。 l吹气试验 :患者深吸气后张口将气呼出，如能将距 离为 15cm以远的火柴吹灭，说明患者的肺功能 尚可。 l脉搏血氧饱和度；平静呼吸，吸入空气，患者的 血氧饱和度大于 90%以上 ，说明患者肺功能可。 l日常体力活动：如患者平时活动不受限，上三楼 不须休息，说明患者肺功能可 。 （ 五）血气分析 血气监测以动脉血气监测为首选，但实际 上静 脉血气比动脉血气更能反映组织、细胞的氧的消耗 和组织的代谢情况，所以静脉血气的监测也是十分 重要甚至比动脉血气更重要 。 （ 1）动脉氧分压 (Pa02) 动脉氧分压 (Pa02)是溶解于血浆中的氧分子所产生 的张力，以 mmHg或 kPa表示。正常值 80 100mmHg，与血红蛋白的结合氧无关系。 影响 PaO 2的因素有 ： a、 年龄： 60岁以上老人，年龄每增加一岁，动脉氧分压可 下降 1mmHg。 b、吸入氧浓度：在无肺部疾病时， Pao 2将随吸入氧浓度 的升高而增加。 PaO2的值约为吸入氧浓度的 6倍 (如吸入氧 浓度为 50则 Pa02约可达 300mmHg左右 )。 c、大气压力：在高原大气压力甚低的情况下 PaO2亦较低。 大气压的变化主要影响氧气在血中的物理性溶解部分 (占运 输量的 2 )，在标准一个大气压下（ 760mmHg） 100ml血 内的氧可达 2 3m1。如在 3个大气压下吸入纯氧， 100ml 血内溶解的氧可达 7ml，在这种情况下仅靠溶解的氧即可满 足生理的需要，也是临床应用高压氧舱治疗某些缺氧性疾 病的依据。 d、吸入氧浓度： 氧在血液中的溶解与吸入氧浓度有关。 e、温度： 氧分压受温度的影响，与温度成反比。 （ 2）动脉血氧饱和度 (Sa02) 血氧饱和度 (Sa02)系血红蛋白实际结合的氧量与 可能结合的氧量之比，正常值为 97。 (3)混合静脉血氧饱和度 (SvO2) 正常值为 70 (6575 ) (4)混合静脉血氧分压 (PvO2) 正常值 40mmHg(3545mmHg) 。 （ 5）二氧化碳分压（ paco2）： 反映肺的通气功能，正常值为 40mmHg。 静脉混合血二氧化碳分压（ pVCO2）为 46mmHg。 l 以上两项增加说明肺的不足，应该加大潮气量或 提高呼吸频率。 l如果此时时在 peep模式下通气，血氧饱和度正常 二氧化碳分压高，应该取消 peep。 （六）脉搏氧饱和度 (SpO2)： a、 脉搏氧饱和度仪 (pulse oximeter)可连续 监测 SpO2： b、 SpO 2与 SaO2：的相关系数为 0 90 0 98 。 c、影响因素： l 碳合血红蛋白存在时可出现错误的高读数。高碳酸 血症 患者，这种情况更明显。 l 正铁血红蛋白存在时， SPO2不准确。 l 染料：静注美蓝可出现错误的低读数。 l 皮肤色素沉着很深时，可影响其敏感性。 l 指甲油：蓝甲油可引起错误的低读数。 l 低温与低灌流：当体温低于 35C 0 、血压低于 50mmHg 或脉搏搏动幅度降低时，可影响其准确性。 l 其它：病人躁动、电刀电灼等均可干扰测定 。 二、循环功能的检测 1、心率（ heart rate ， HR） 手术期间对心率的监测是反映循环功能最简单而有 效的项目，心率的监测可通过听诊器直接在前区听 诊（ 有的听诊器也可通过心电图放在心前区既可听心音情 况，还可同时显示心电图和心率 ） 的监测而反映心率的 变化，在无心律不齐的情况下，脉搏与心率是一致 的。多数情况下，手指扪脉的方法可以判定患者的 心率的情况。 不同年龄段心率的变化范围（次 /分） 成 人 6 0100 新 生 儿 140160 小于 6月 120140 612 月 120130 13 岁 100120 46 岁 80100 714 岁 70100 a、小儿越小，心率越快。 b、小儿心功能代尝主要是以增快心率为主，小儿在 麻醉过程中，心率缓慢比心动过速更危险。 c、心率减慢的原因： 刺激迷走神经可引起心动过缓及低排 扁桃体摘除术、腭裂修补术也可引起心动过缓。 气管插管可引起严重的心动过缓。 麻醉药，氟烷、甲氧氟烷、琥胆碱、羟基丁酸钠 等均可致心动过缓 。 d、麻醉期间引起心动过速的原因： 术前用药啊托品或东莨菪碱过量 氯氨酮麻醉或其它麻醉方法的浅麻醉等 婴幼儿对心动过速有较好的耐收性。 170-190次 / 分的心率在 麻醉中并不少见，偶有 200-230次 / 分的心率也无并发症发生 。 e、窦性心率不齐小儿常见，主要原因是迷走神经 的功能不健全。在排除先天性心脏病等器质性疾 病情况下，偶发房早、室早也可视为正常。 2、血压（ blood pressure， BP） （ 1）无创血压监测 麻醉期间对血压的监测也是监测循环功能的基本项 目。血压的监测分有创和无创两种方法。在无创监测 使用监护仪比较普遍，目前临床上使用的监测仪器种 类繁多、但均有其故有的局限性，大多数都有灵敏度 的问题，监护仪所测的数值往往上下波动较大，甚至 测不出血压等，最常见的原因有： a、 患者的循环功能不稳定 b、手术者的身体（腹部）压迫血压计的袖带 c、监护仪的市电未接通，蓄电池的电量不足。 d、血压计回路的密闭性破坏 e、监护仪的设置错误，如用小儿模式测成人血压， 血压计充气压设计参数不正确。 f、环境的电压不稳定。 g、血压监测模块被关闭 。 在进行无创血压监测时如出现血压数值不正常，可 以通过以下方法排除病人情况不佳的可能： l观察手术野出血的颜色及患者皮肤颜色。 l触摸脉搏是否有力。 l手术操作是否与不良的心血管反射有关。 l手术是否造造成大出血。 进行上述情况排除后再作监护仪的检查 。 3、围手术期容易发生的心血管反射 （ 1） 颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射 l 动脉压升高时，迷走神经兴奋，心率减 慢，动脉舒张， 血压下降；相反，当动脉压降低时，交干神经兴奋，心率 增加，动脉压上升。 l 颈部手术时，由于颈部后仰可引起颈动脉窦和主动脉弓压 力感受器的感受器敏感性发生改变。 l使颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的感受器敏感性发生改 变，颈部手术常常引起血压的波动较大。 2） 颈动脉体和主动脉体化学感受器 l 颈动脉体位于颈总动