泌尿系统结核

泌尿系结核泌尿系结核 郧阳医学院第二临床学院泌尿外科郧阳医学院第二临床学院泌尿外科 吴振启吴振启 教授教授 大 纲 泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原 则。 泌尿系结核的病理、临床表现、诊断和 治疗 第一节 概述 定定 义义 泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌 尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感 染； 约占全部肺外结核的 14。 该病好发于 20 40岁的青壮年，男性多 于女性，两者之比约为 2： 1。 流行病学 泌尿系及男生殖系结核是全身结核病 的一部分。解放前，肺结核病的发病率 很高，故泌尿系结核颇常见。解放初期 ，肾结核是泌尿外科最常见的疾病之一 ，因肾结核而作肾切除者在肾切除手术 中占首位。 流行病学 泌尿、男生殖系统基本上都属于继发 性，原发灶绝大多数在肺部。绝大多数 潜伏灶内的结核菌可潜伏终生而不发病 。泌尿系结核（ Urologic Tuberculosis） 均原发于肾，输尿管和膀胱结核是肾结 核的继发性病变。 病 理 泌尿系结 核的病理变化 主要是结核结 节及结核肉芽 肿形成，继之 ，发展为干酪 样坏死及空洞 或溃疡形成， 再进一步纤维 化。 病 理 病理性肾结核：早期肾结核 结核结节、结核肉芽肿 尿呈酸性，镜下血尿，尿中有结核杆菌， 无临床症状，尿路造影正常 临床性肾结核 结核结节融合干酪样脓肿、溃疡性空洞 结核性脓肾或肾积脓纤维化、钙化、 结核瘤 感染途径感染途径 血行感染、接触感染、 淋巴感染、直接蔓延 。 泌尿系结核绝大部分来源于肾外结 核尤其是肺结核的血行播散。 男生殖系结核和肾结核一样，也是 以血行感染为主。 结核沿尿路顺行播散很常见，尿路 逆行播散则主要见于膀胱结核晚期 ，含结核菌的膀胱尿液反流到输尿 管，使健侧上尿路出现结核。 肾自截 ” 输尿管结核最常见于下段，尤其是 输尿管膀胱连接处。若输尿管完全 闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性 膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状 亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死 物质积聚而被广泛破坏，功能损坏 甚至全部丧失，这就是所谓的自 行肾切除 (autonephrectomy)或 肾自截 ” 。 膀胱挛缩 结核最先出现在同侧输尿管开口附近 。若整个膀胱受累，可导致膀胱瘢痕 性收缩膀胱容量明显减少，临床上称 为膀胱挛缩。 膀胱挛缩常继发对侧肾积水，这是由 于膀胱容量减少造成膀胱内压增高， 加上输尿管口狭窄和关闭不全，使得 对侧尿液排出受阻所致 。 诊诊 断断 病史、临床表现 尿液镜检、尿细菌培 养 影像学检查 临床表现 1、尿频 无痛性尿频 发生早，消退晚，进行性加重。 2、脓尿 “ 无菌性脓尿 ” 。 3、 血尿 多为终末血尿。 4、腰痛和肿块： 血尿或脱落的钙化片、坏死物质堵塞输 尿管； 结核病变累及肾包膜、肾周或继发感染 ； 合并对侧肾积水引起对侧腰痛。 5、全身症状 消瘦、乏力、低热、盗汗。 临床表现 诊 断 下列情况是诊断的重要线索：下列情况是诊断的重要线索： 尿中有脓细胞，但普通培养无细菌生长 肺或其它肾外组织、器官结核病灶，尿检 少量蛋白和红、白细胞 青壮年出现特发性血尿 生殖系统结核病灶 尿常规酸性，红白细胞。 24小时尿沉渣涂片找到抗酸杆菌。 尿结核菌培养较敏感，但须 4至 6周。 结核药敏实验。 血液检查血沉增快 结核菌素实验 强阳性 实验室检查 影像学检查 1、 X线平片（ KUB）： 患侧肾轮廓模糊，腰大肌影消 失。云絮状或斑片状钙化 。 右肾自截 左输尿管结核 影像学检查 2、尿路造影（ IVP） 早期表现单个肾盏模糊，虫蛀样改变，杯口 甚至肾盏消失；病变进展，肾盂肾盏出现变 形，内壁粗糙，并可见到肾盏连接或分开的 肾实质内多发性空洞，一个或多个肾盏消失 。晚期肾实质广泛破坏，造影剂大块状充填 ，肾功不全时肾脏显影变淡或不显影 。 泌尿系结核：膀胱腔内不规则 ，可见粘膜水肿和溃疡 影像学检查 3、 CT片 脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区 ， CT值小于肾但大于水；肾盂和肾盏壁以及空洞 周围则可因纤维增生和钙化而表现 CT值增高。 4、 B超 肾外形不规则，内在结构紊乱，出现肾盂缩窄时 ，肾盏可全部扩张、积水， B超呈 “菊花 ”征象。 膀胱镜检查 膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕改变。 有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，镜下见输 尿管口扩大内陷、洞穴状，称高尔夫洞症，为 特征性改变。 鉴别诊断 膀胱非特异性感染 泌尿系结石 泌尿系肿瘤 治 疗 IUATLD 推荐方案 2HRZ/4HR 前两个月每日口服异烟肼（ H）、利福平 (R)、吡 嗪酰胺 (Z)，后四个月每日口服异烟肼、利福平。 成人剂量 H 300mg/d， R 450mg/d， Z 1500mg/d 化疗过程中定期复查尿常规、细菌、血沉， IVP 、 B超等及肝肾功。疗程结束后 3、 6、 12个月复查 ，病变稳定或好转，随访一年即可。 泌尿男生殖系结核的治愈标准是： 症状完全消失； 血沉和尿常规连续多次正常； 细菌学检查连续多次阴性； 影像检查显示病灶已愈合或保持稳定； 无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核 病灶。 1、肾切除术指征 无功能的结核肾 肾实质破坏 2/3或两个大盏以上 肾结核并发难以控制的高血压 肾结核伴输尿管严重梗阻 手术治疗 手术治疗 2、 肾部分切除术 限两种情况 肾一极局限性钙化病灶经六周化疗 无好转。 钙化病灶逐渐增大。 对无钙化病灶不考虑肾部分切除 手术治疗 3、病灶清除术 适用于结核性脓肿。吸除内容物后 留置导管一至二周，每日灌注抗痨药 物，效果良好。 4、 整型手术 针对输尿管狭窄的手术，输尿管膀胱再植 术。 针对膀胱挛缩的手术，膀胱扩大术。 尿流改道术，肾造口术，输尿管造口术， 回肠 膀胱术。 手术治疗 总 结 泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则 。 泌尿男生殖系结核的手术治疗原则及其适应征。 常用抗结核药物的具体用法和注意事项 。 第三节 男生殖系结核 定 义 主要来源于其它部位结核灶的血行播 散，少数继发于泌尿系结核。 泌尿系结核 50-70合并男生殖系结核 。 发病年龄以 20 40岁青壮年为多见、约占 80%。 男性生殖系结核经尿路或经血 行感染多数先在前列腺、精囊内 引起病变，以后再经输精管腔或 管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附 睾尾部扩展到其他部分及睾丸。 一、附睾结核 附睾结核主要表现为附睾肿大， 变硬，逐渐扩展。多数不痛，或仅感 轻微隐痛。因此，患者常在无意中发 现。少数病例可急性发病，附睾肿痛 较明显，以后变为慢性。输精管增粗 ，呈无痛性结节或串珠样改变。 附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。 输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。 治疗 附睾结核早期可用抗结核药治