小儿颅内高压的诊断与抢救ppt课件

小儿颅内高压与脑水肿 基本概念与病理生理（一） 颅 内压 (ICP) 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 脑水肿 脑实质液体增加而引起的脑容积增加 颅内容物： 脑及脑膜 脑脊液 (CSF) 脑血流 (CBF) 病损物 脑血流 (CBF) 脑 灌注 压 (CCP) 脑 血管阻力 (CVR) 基本概念与病理生理（二） 脑灌注压 (CCP) 平均动脉压 (MAP) 平均颅内压 (MICP) 脑血流 CBF CVR 血液粘稠度 l 血管长度 血管腔半径 平均 动 脉 压 平均 颅 内 压 脑 血管阻力 MAP MICP CVR 8 l 4 基本概念与病理生理（三） 脑血流减少，脑代谢异常，脑功能不能维持 脑血流 4050mmHg 脑梗塞 脑疝 颅高压的危害 基本概念与病理生理（四） 脑组织 脑水分被挤出，量有限，流动转移慢，代偿作用 有限 血容量 颅压高、颅内血管受压，血液被挤出颅腔 脑脊液： 颅压 上矢状窦压力 5mmHg时，上矢状窦两旁蛛 网膜颗粒单向瓣开放，脑脊液吸收入静脉血中， 其吸收率与颅内压高低成正比 容积代偿 基本概念与病理生理（五） 颅腔容积小，可代偿空间小 6 岁小儿脑容积已接近成人 16岁时颅腔容积才与成人相同 成人脑脊液较小儿多 10，故调节空间大 小儿脑组织代谢率高，对缺血缺氧敏感 小儿蛛网膜颗粒少，脑脊液吸收慢 年龄小代偿功能差 基本概念与病理生理（六） 颅内容量压力曲线 基本概念与病理生理（七） 颅内容积扩大的体积 容量增加的速率 颅内总容量 硬脑膜是否开放 血和脑脊液可被转移的量 影响容量压力曲线的因素 基本概念与病理生理（八） kPa mmH2O mmHg 新生儿 0.098 0.196 10 20 0.7 1.5 婴 儿 0.294 0.784 30 80 2.2 5.9 幼儿 0.392 1.47 40 150 2.9 11.0 年 长 儿 0.588 1.76 60 180 4.4 13.2 mmH2O13.6=mmHg 颅压正常值 基本概念与病理生理（九） kPa mmHg mmH2O 新生儿 3岁 40mmHg： PaCO2 1mmHg， CBF2.5% PaCO22040mmHg： PaCO2 1mmHg， CBF 4 PaO2： 增高时，脑血管收缩， CBF 降低时，脑血管扩张， CBF 神经调节 各种类型脑水肿特点 类 型 原因 水 肿 液性 质 水 肿 部位 受累 脑组织 血管源性 脑 水 肿 脑 血管 病 变 血 浆 超 滤 液 细 胞外 白 质 细 胞毒性 脑 水 肿 脑 缺氧 盐 水 细 胞内 灰 质 、白 质 均有，灰 质 更明 显 间质 性 脑 水 肿 脑积 水 脑 脊液 细 胞外 白 质 渗透性 脑 水 肿 细 胞外 液渗透 压 水 细 胞内 灰 质 、白 质 均有，白 质 更明 显 当颅腔内任何一种主要内容物（脑组织、 脑膜、血液和脑脊液）容积增加，或颅腔 内有占位性病变，其所增加容积超过代偿 限度时就必然导致颅内压升高，产生 ICH 颅内高压征 (ICH)是指脑实质液体增加引起 的脑容积和重量增多所致的一系列临床表 现。 病因 脑组织体积增加： 1.颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等 2.全身性炎症：重症肺炎、中毒型痢疾、败 血症等 3.脑缺氧：颅脑损伤、窒息、休克、癫痫持续状态、 一氧化碳中毒、严重心力衰竭、心跳骤停等 4.中毒：如铅或其它重金属、食物、农药、酒精、药 物等 5.其它：高血压脑病、瑞氏综合征、输液输血反应、 突然停止使用激素、脑型白血病、水电解质紊乱等 病因 脑脊液过多：脑脊液的生成过多、吸收障 碍或循环阻塞等都可引起颅内脑脊液量过 多，如先天及各种后天性原因引起的脑积 水等 脑血流量增加：颅内动静脉畸形、血管瘤 、各种原因引起的高碳酸血症所致的脑血 管扩张等 颅内占位性病变：如脑瘤、颅内血肿、脑 寄生虫病、颅内肉芽肿等 小儿颅内压易增高的原因 小儿虽有前囟和可裂开的颅缝，但因颅内空 间小，代偿能力差，脑水肿时 ICP常迅速增高 ，年龄越小，颅高压征的发生率与死亡率越 高 小儿脑组织发育较快，相对较大、较重，而 小儿颅骨的发育则相对较慢，故颅腔内空间 相对较小 小儿血脑屏障发育不完善，脑代谢较快，耗 氧相对高于成人，一旦缺氧，则耐受力差， 容易因钠泵功能衰竭而发生细胞毒性脑水肿 Langfitt容积 -压力曲线 这种容积 -压力曲线的 关系说明了小儿脑水 肿开始有一代偿阶段 ，一旦发展到临界点 ，则达失代偿， ICP陡 峭升高，病情迅速恶 化 血流动力的变化 ICP增高早期危害是脑血流量降低 脑的血流量 (CBF)与脑灌注压 (CPP)成正比 CPP=平均动脉压（ MAP） -颅内压（ ICP）， ICP增高 将使 CCP降低，导致 CBF减少 但若 CPP过大可引起脑的过度灌注而出现 ICP增高， 正常维持 CPP在 4060mmHg(年幼者取低值 ) 主要临床表现 1.头痛，婴幼儿常不能自诉头痛，可表现为 烦躁不安、尖声哭叫、有时拍打头 2.呕吐，不伴恶心，余饮食无关 3.意识障碍，轻度意识障碍提示有大脑皮层 受损；重度短时间可出现昏迷，则兼有脑 干网状结构损害 4.呼吸障碍 明显颅内高压征时，因脑干受压可引 起呼吸节律不齐、深度不等；严重者则有 叹息样呼吸、双吸气样呼吸、潮氏呼吸或 陈一施氏呼吸 呼吸节律的变化是 ICH的危险征兆，要 警惕脑疝的发生。婴幼儿 ICH来势凶猛，呼 吸节律不齐与血压增高发生率均较成人高 5.血压升高，常以收缩压上升较明显，故脉压 差加大 6.体温调节障碍，常为突然高热，体温可达 40 41 ，且难以控制，此时周围血管收缩， 皮肤及面色苍白、发灰，肢端凉，指趾发绀 7.肌张力增高，主要表现为去大脑强直 (伸性 强直、伸性痉挛和角弓反张 )和去皮层强直 (一 侧或双侧上肢呈半屈曲状痉挛，伴下肢伸性 痉挛 ) 8.惊厥，持续发作则加重脑缺氧和脑水肿，使病 情恶化，因此，必须及时制止惊厥 9.颅骨改变，前囟膨隆紧张、骨缝裂开、头围增 大、头面部浅表静脉怒张等 10.眼部改变 眼球突出，球结膜充血、水肿； 眼外肌麻痹、眼内斜、眼睑下垂、落日眼； 瞳孔改变：双侧大小不等、忽大忽小、形态不 规则等 眼底：可发现视神经乳头水肿，为慢性 ICH的 主要表现，急性 lCH的少见，婴幼儿更为罕见 意识障碍、瞳孔扩大以及血压增高伴脉缓称库 兴三联征，常为脑疝的先兆 11.脑疝，临床上最常见的有小脑膜切迹疝 和枕骨打孔疝 临床诊断及确诊指标 主要指标： 呼吸不规律 高血压 收缩压 (年龄 X 2+l00mm Hg 瞳孔改变 (缩小、扩大或不等大 )， 视神经盘水肿 前囟压力高或隆起 次要指标： 惊厥 昏迷 头痛 呕吐 静脉注射甘露醇 0.5-1.0 g kg后， 4 h内 症状、体征明显好转 凡有主要指标 1项与次要指标 2项即可作出 临床诊断 确诊指标：具备其中一项即可 CT或 MR示脑水肿病变 ICP高于正常标准： 新生儿 (l 3岁 )大于 100mmH20 年长儿 (3岁 )大于 200mmH20 测颅内压方法： 腰椎穿刺测脑脊液压力 侧脑室穿刺测压 直接颅压监测法 前囟测压 治疗 1.体位 抬高患儿头部 15 30，促进颅内血液回流，降低 ICP 2.镇静和止痉 临床常用药物有巴比妥类、安定及水合氯醛 巴比妥类药物还可降低脑代谢率和耗氧量，并收缩脑血管 使脑血容量减少从而降低 ICP 苯巴比妥钠 负荷量：每次 20 40m/kg，肌注； 维持量： 5mg/kg.d，口服或肌注 安定 每次 0.3 0.5mg/kg，静推 10水合氯醛 每次 0.5ml kg，灌肠或口服 对有咳嗽和呕吐者，应注意镇咳和止呕 治疗 3.控制体温和亚低温 当体温大于 37.5 时可增加脑耗氧量和 ICP ，而体温小于 37 时，体温每降低 1 ，脑代 谢率下降 6.7，颅内压下降约 5.5 有条件者可使用亚低温治疗，使体温控制在 35 36 ，以减少脑代谢 临床可在使用氯丙嗪和异丙嗪的基础上，进 行物理降温，亚冬眠疗法一般使用 12 24h 治疗 方法 1.静脉推注氯丙嗪与异丙嗪各 0.5-1mg/kg， 在补液开始后使用， 0.5 h后如脉搏及呼吸平 稳，可用同样剂量再给 1次 2.湿毛巾或冰袋置于大血管经过部位 (如颈两 侧、腋下、腹股沟等 )，一般在 2-4 h内体温降 至 35 36 ，以后每 4 6 h重复给药，一般 维持 12 24 h处于亚冬眠状态，保证患儿安 静沉睡，呼吸、脉搏、血压平稳 治疗 4.过度通气 过度通气可降低 PaCO2，从而收缩脑血管，降低脑 血流量和 ICP 由于脑脊液 pH的代偿和恢复，过度通气收缩脑血管 的效应仅能持续 11-20h 当脑脊液 pH恢复平衡时，脑血管将重新扩张，出现 ICP反跳 临床上常用 0.4-1 0氧并进行过度通气，使 Pa02升 至 90 180mmHg， Pac02降至 25 35 mmHg。在颅 内高压征的晚期，血管反应性完全消失时，此治疗方 法无效 治疗 5. 20%甘露醇 渗透压为正常血浆的 3.66倍 一般用量为每次 0.5-1g kg， 30min内静注，其 降颅压作用可在给药后 1 5 min出现， 20 60min 达高峰，作用维持 1.5 6h，通常 4 8h重复给药 1次 严重的颅内高压或脑疝时，剂量可增至每次 1.5 2g kg，每 2 6h给药 1次 对有心肺肾功能障碍者或小婴儿，通常每次给予 每次 0.25-0.5 kg，给药速度应稍慢 (45 90min) 治疗 甘露醇可通过受损的血脑屏障进入脑实质导致脑组 织液与血浆渗透压差的减少甚至逆转，故反复使用甘 露醇时其降 ICP的疗效降低，甚至出现 “反跳 ” 甘露醇浓度过高时，可致肾血管收缩，肾血流量下 降，并可直接损害肾小管上皮细胞，引发急性肾功能 衰竭或肾病 血清渗透压高于 320mmoL L时不宜使用甘露醇， 因为此时发生急性肾功能衰竭的危险性增高 新生儿由于肾脏发育不完善，更易发生肾衰或肾病 ，故新生儿应慎用。此外，因 ICP聚降，可能导致新 生儿、早产儿颅内出血或加重颅内出血 治疗 6.高渗钠液 Na+比甘露醇更难通过血脑屏障。与甘露 醇相似，高渗钠液也可通过改善血液流变 性和提高血浆渗透压而降 ICP 高渗钠主要是通过刺激心房肽的释放而 具有利尿作用，不同于甘露醇的渗透性利 尿，不易因大量利尿而出现低血容量 高渗钠液还具有抗炎作用 治疗 3 Nacl降 ICP的幅度与 20甘露醇相同 ，但作用更持久 高渗钠液反复使用有效，可降低甘露醇 治疗无效的颅高压 高渗钠液无肾毒性，当血清渗透压达到 360mmol/L时患儿仍可耐受 高渗钠的副作用有脱髓鞘病、低钾血症 、出血倾向、 ICP反跳等 治疗 使用方法： 3 HS渗透剂量 (6ml/kg)与 20甘露醇 (5ml/kg)渗透剂量基本相等， 60min内快速 滴注， Q6h 3 NacL以 0.5-2ml/kg.h速度持续输入 并间歇静脉注射，维持血清钠在 155- 165mmoL 治疗 7.速尿 通过抑制髓袢 NaCL的吸收而具有很强的利 尿作用，从而造成全身液体丢失，引起低血 容量和 ICP的降低 还可通过抑制脑脊液的生成并促进其吸收 而降低 ICP 单独使用速尿降 ICP作用并不可靠，一般多 与甘露醇或白蛋白合用 临床常用 0.5-1mg/kg，静脉使用 1d成人可 达 4g/d(相当 60mg/kg） 治疗 8.白蛋白 白蛋白分子量大，不易漏出血管外，能较 持久地提高血管内胶渗压 具有缓慢持久的脱水和降 ICP作用 临床常用 20白蛋白每次 0.5-1g/kg，缓慢 静滴，每日 1-2次 与速尿合用时疗效增加，形成正常血容量 脱水 治疗 9.皮质类固醇激素 主要通过降低毛细血管通透性减轻脑水肿， 主要用于感染性脑水肿的治疗 使用地塞米松，开始用大剂量冲击 (每次 0.5 -1.0mg/kg)，每 4h 1次，共 2