消化道肿瘤合并恶性腹水诊治新进展

消化道肿瘤合并恶性腹水 诊治新进展 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 白玉贤 恶性腹水为进展期恶性肿瘤侵袭和转移 的一个突出临床表现，严重影响患者的生存 质量、危及患者的生命，一旦形成，预后很 差。尤其是消化道肿瘤合并恶性腹水，中位 生存期大约数周至数月，其治疗也成为临床 医生很为棘手的问题。近年来，对于腹水的 形成机制及诊断治疗倍受关注。 主要内容 恶性腹水形成原因及机制 恶性腹水的诊断与鉴别诊 断 恶性腹水的治疗 展望 恶性腹水 形成原因及机制 恶性腹水 肿瘤病人的免 疫力下降 低蛋白血症 膈下淋巴管被肿 瘤细胞阻塞，淋 巴丛引流下降 端粒酶 VEGF MMPS CD44 整合素 腹水 腹水相关 生物学分子 VEGF（ vascular endothelial growth factor） 血管内皮生长因子 n VEGF是目前发现的刺激肿瘤血管生成最重要 、作用最强的促进因子之一。 n 恶性腹水为肿瘤细胞腹膜腔浸润和转移突出的 临床表现，而肿瘤的生长与发展取决于血管生 成。 n Yeo等在动物模型中发现 ,恶性腹水的生成量与 腹水中 VEGF 质量浓度呈正相关 . n 同时，有研究显示： VEGF的表达可显示肿瘤 生物学特性 ,许多肿瘤的腹膜转移依赖于 VEGF 水平 ,抑制 VEGF及其受体 (受体 FLT-1和 KDR/F1k-1)表达可以抑制肿瘤生长、转移和腹 水形成。 这些实验表明 VEGF与腹水形成有一定关 系，作用机制可能如下： 1） VEGF通过与血管内皮细胞的直接作用 ，发挥强大的血管活性效应，增加微血 管的通透性，致使液体滤过增加及 腹腔 胶体渗透压增加； 2） VEGF促使新生血管形成，使滤过面积 增加；前者为促使腹水形成的基本因素 。 MMPS（ the matris metalloproteinase） 基质金属蛋白酶 n MMPS是具有高度同源性的能降解基底膜的水解 酶类，是一类锌离子依赖的细胞外蛋白水解酶 ; n 它可降解细胞外基质这一阻滞屏障，继而引发肿 瘤的侵袭转移，并诱导新生血管形成 ; n 孙晓敏等 3研究发现肝硬化腹水与结核性腹水均 未检测到 MMP-2和 MMP-9;恶性腹水 MMP-2检出 率为 87. 0%显著高于腹水常规检查 ( P 41 通过其物理作用直接破坏肿瘤血管 ,导致癌细胞 死亡 ; 2. 热疗可明显提高腹腔内药物对细胞膜的通透性 , 对肿 瘤组织穿透能力较单纯腔内化疗要高，增强药物的细 胞毒作用； 3. 热疗可以明显改善机体细胞免疫功能 ,增强 NK细胞活 力 ,提高 CD4 + / CD8 + 比例 ,明显提高生存率。 4. 热疗可杀伤 G0期 (静止期 )细胞 ,而 G0期细胞对化疗不 敏感 ,加温改变了细胞膜的稳定状态 ,增强了细胞膜对 药物的吸收和渗透 , 热疗与化疗在杀伤肿瘤细胞上有 互补作用。 （四）腹腔免疫化疗 u免疫治疗因具有独特的抗肿瘤免疫活性应 用于癌性腹水的控制 ,已在大量的基础研究 和临床研究得到广泛的证实。 u目前临床较多且证明是有效的有： IL-2、 TNF、 肿瘤浸润性淋巴细胞 TIL（ Tumor infiltration lymphocyte） 、沙培林等。 随着免疫制剂的使用，人们发现联合 免疫化疗要优于单纯的免疫治疗或是腔内 化疗，二者有协同增效作用。可能机制： 抗肿瘤生物免疫调节剂可增强化学药物的 抗肿瘤免疫活性 ,并提高机体对化学药物毒 副作用的耐受性； 改变了肿瘤细胞对化学药