高血压代谢危险因素控制面临的困惑与启示祝之明

高血压代谢危险因素控制面临的 困惑与启示 祝之明 第三军医大学全军高血压代谢病中心 重庆大坪医院高血压内分泌科 重庆市高血压研究所 Dyslipidemia Abdominal Obesity Diabetes Uric acid Renal lesion Endothelium damage Hypertensive Syndrome - Constellations of Cardiometabolic Risk Factors Hypertension 80% 高血压危险因素 CVD事件 更强调危险因素的早期控制更强调危险因素的早期控制 更关注血管和代谢因素的相互作用更关注血管和代谢因素的相互作用 对高血压的危险进行总体评估对高血压的危险进行总体评估 防治上既遵循循证医学证据，也强调个体化防治上既遵循循证医学证据，也强调个体化 治疗治疗 Abdominal obesity Waist circumference 102cm (M), 88cm (W) Dyslipidaemia l TC5.0 mmol/l (原为 6.1) or l LDL-C 3.0 mmol/l (原为 4.0) or l HDL-C:M 1.7 mmol/l (150 mg/dL) IFG 5:914 心血管代谢危险性评估 1. Framingham score (USA) Age, Sex, SBP, TC, Smoking, HDL-c 2. The UKPDS risk engine (UK) Age, Sex, SBP, Smoking, TC/HDL-c, HbA1c 3. PROCAM score (Germany) Age, LDL-c, TC, smoking, HDL-c, SBP, FH of MI,DM, TG 4. ICVD (China) Age, Sex, SBP, BMI, TC, Smoking, DM 危险分层：危险分层： ESC/ESH 靶器官损害的评价靶器官损害的评价 干预高血压相关的代谢危险因素能显著降低 心脑血管事件吗？ Lower blood pressure Yes (30%-60%) Lower lipids Yes (17%-43%) Lower body weight Paradox Lower glucose Uncertain BMI and WC vs fat parameters 肥胖与心血管危险存在 U形关系 Gu DF, et al.JAMA. 2006;295:776-783 肥胖与心衰 Paradox prognosis: excess body weight have a paradoxical protective role ? Enchaiah S, et al. N Engl J Med 2002; 347:305-13. DIAMOND study group Gustafsson1 F,Eur Heart J,2005, 26:5864 肥胖与 AMI Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study Yusuf S, et al. Lancet 2005; 366: 1640 Nicoletti I, et al. Inter J Cardiol, 2006,107 :395399 Paradox prognosis: excess body weight have a paradoxical protective role ? 生活方式改变的局限生活方式改变的局限 BMI不能反映内脏脂肪的实际变化 腹型肥胖的类型与代谢综合征的关系腹型肥胖的类型与代谢综合征的关系 腹型肥胖腹型肥胖 类类 型型 腰腰 围围 超超 标标( 90/85cm) 腹内脂肪面腹内脂肪面 积积VA 100cm2 非肥胖 组 隐 性内 脏 脂肪型肥胖 组 (Masked VFO) 假性内 脏 脂肪型肥胖 组 (Pseudo VFO) 内 脏 型腹型肥胖 组 (visceral fat obesity， VFO) MS 43% MS 78% MS 89% 中华医学杂志 2008 Proposed mechanisms by which visceral obesity, as the most dangerous form of obesity, could be linked to the athero-thrombotic -inflammatory abnormalities of insulin resistance. ATVB, 2008 微血管并发症 心肌梗死 HbA1c 37% 14% 强化降糖与减少强化降糖与减少 CVD事件面临的困惑事件面临的困惑 糖尿病相关的死亡21% 1% Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412. 糖尿病作为冠心病的等危症是有条件的 Diabetes and Coronary Risk Equivalency 糖尿病不合并其他危险因素，其心血管危险不高，也即单纯高血糖 至少在短期对心血管危害不大。糖尿病合并其他危险因素，其心血 管危险性明显增加，可视为冠心病等危症。 Grandy SM, Diabetes Care, 2006 理论假说理论假说 降压和调脂的临床试验证实：血压和血脂水平 控制得越严格，获得的益处更大。 合理假设合理假设 :强化血糖控制有益于减少强化血糖控制有益于减少 CVD事件事件 控制血糖至一定范围显著减少心脑血管事件控制血糖至一定范围显著减少心脑血管事件 ACCORD, ADVANCE, VADT 强化血糖控制无益处 在 ACCORD试验结果公布之前一个月， Eur Heart J连续刊登了 2篇降糖治疗增加心血管事 件的临床研究，编辑部予以评论。 DIGAMI 2 trial The impact of glucose lowering treatment on long- term prognosis in patients with type 2 diabetes and myocardial infarction: a report from the DIGAMI 2 trial 1996 DIGAMI 1 研究显示予胰岛素治疗显著减少糖尿病的研究显示予胰岛素治疗显著减少糖尿病的 急性心肌梗塞死亡率急性心肌梗塞死亡率 Circulation 1999;99:26262632 . 2005 DIGAMI 2 探讨降糖治疗对糖尿病心肌梗塞的影响探讨降糖治疗对糖尿病心肌梗塞的影响 入选入选 1181例例 2型糖尿病，平均年龄型糖尿病，平均年龄 68岁，岁， 67%为男性，平均为男性，平均 随访随访 2.1年年 37% 口服降糖药，口服降糖药， 58%用胰岛素用胰岛素 European Heart Journal (2008) 与口服降糖药相比，胰岛素与全因死亡和心血与口服降糖药相比，胰岛素与全因死亡和心血 管死亡无关，但可管死亡无关，但可 增加非致死心梗或脑卒中增加非致死心梗或脑卒中 (HR:1.95, 95% CI:1.352.82; P=0.0004) Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart Glucose lowering treatment in patients with coronary artery disease is prognostically important not only in established but also in newly detected diabetes mellitus: a report from the Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart 本研究比较了目前的降糖治疗对冠心病己合并 糖尿病和新发糖尿病的作用。 从 110个中心，入选 4676例冠心病患者，其中 1425例既往有糖尿病， 452例为新发糖尿病。 探讨不同的降糖治疗对心血管事件 (死亡、心 梗、卒中 )的影响。 European Heart Journal (2008) 与口服降糖药相比，对 合并糖尿病的冠心病，胰岛素治疗 增加 1年心血管死亡风险 2.23 (95% CI 1.244.03; P =0.006)， 但对新发糖尿病患者，与未降糖治疗相比，降糖 治疗则明显减少其心血管事件 最近的血糖控制试验带来的困惑最近的血糖控制试验带来的困惑 Jessup M, et al. NEJM, 2003,348:2007-18. Blaschke F, et al. ATVB, 2006,26:28-40 VanGaal LF, et al. Lancet, 2005,365:1389-97 多靶点药物 降压药物的选择降压药物的选择 降压药物的选择降压药物的选择 Effect of Inhibition of the RAS on Development of Type 2 Diabetes Mellitus (Meta-Analysis of Randomized Trials) Am J Cardiol 2007;99:1006 1012 Irbesartan for the treatment of hypertension in patients with the metabolic syndrome: A sub analysis of the Treat to Target post authorization survey. Prospective observational, two armed study in 14,200 patients Cardiovascular Diabetology 2007, 6:12 降糖药对心血管事件的影响 European Heart Journal (2008) 不同降糖药组合对不同降糖药组合对 LDL-C和血压影响不同和血压影响不同 Bolen S Ann Intern Med. 2007 客观评价客观评价 -blocker 在糖尿病治疗中的作用在糖尿病治疗中的作用 予予 100 mg/d阿替洛尔能防止低血糖诱发的阿替洛尔能防止低血糖诱发的 QTc延长和延长和 QTd离散离散 Diabetes, 2003 虽然予 beta受体阻断剂可能增加糖脂代谢紊乱和胰岛素抵抗，但可显著降 低糖尿病合并心衰的死亡率。 对降糖治疗中出现的低血糖诱发的致死性心律失常的防治，也是其他药 物难以取代的。 Fonarow GC. An Approach to Heart Failure and Diabetes Mellitus Am J Cardiol 2005;96suppl:47E52E) Changes in Serum Potassium MediateThiazide- Induced Diabetes Hypertension.