生理性起搏的循证医学

生理性起搏的循证医学 哈医大二院 田野 开展生理性起博 我们要给我们的病人带来 先进的起搏治疗理念（全球起搏治疗理念同步） 最优秀的心脏起搏产品 针对个体化的起搏治疗方案 我们的初期诊断和治疗建议对病人有非常重要的影响 我们的治疗建议体现了对疾病的认识水平 . 近 50年来的心脏起搏循证医学结论 对生理性起搏有了再定义： 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 减少不必要的心室起搏 , 选择性部位起搏 , CRT治疗是实现生理性起搏 的三大治疗原则 关键：鼓励 自身传导 +模拟 正常心脏除极顺序 如何应用生理性起搏的治疗原则指导临床工作？ 可以从以下三个方面来探讨 : 怎样减少不必要的右室心尖部起搏 ? 什么时候需要心室起搏 ? - WHEN 如何实现选择性部位起搏 ? 在什么部位起搏 ? - WHERE 什么样的人需要 CRT治疗 ? 用什么方式起搏 ? - HOW “ 对于需要植入双腔起搏器 ,并且有自身 AV 传导的病人来说 ,需要使病人的心室起搏比 例 最小化 ” For patients who need a dual chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intact AHA Science Advisory Circulation, January 17, 2005 Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing: 生理性起搏再定义的 临床需要： 美国心脏学会 , 循环杂志 , 2005年 1月 17号 MOST 试验 : DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室 心尖起搏时的 2.6倍 Risk of HFH Cumulative % Ventricular Pacing Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0 Within 95% confidence 生理性起搏的临床需求 : 降低心衰住院率 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 MOST 试验 : 当 VP40% 时 , 右心室心尖起搏比例每增加 10%, 心衰风险增加 54% (up to 40%VP) Risk of HFH5 Cumulative % Ventricular Pacing Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0 Within 95% confidence 生理性起搏的临床需求 : 降低心衰住院率 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 不 仅仅 要降低右室起搏， 而且要使右室起搏越小越好 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 MOST研究 : DDDR Cum%VP越大 = AF的风险越大 Randomized to DDDR mode, baseline QRSd 120 ms 生理性起搏的临床需求 : 减少房颤的发生 循证医学已明确告诉我们 : 右室心尖起搏越多 , 病人发生房颤的可能越高 那是否右室心尖起搏越少 , 房颤发生也会越少呢 ? 用 MVP, Search AV+, 或 Search AV 技术来减少右室心尖 起搏 , 对病人是否有实际临床意义呢 ? SAVEPACe 研究： 新英格兰医学杂志九月六日最新发表 SAVE PACe 研究证实 ： 减少不必要的心室起搏可以减低持续性房颤 40% 这是起搏行业唯一通过如此大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实： Medtronic提供的 Search AV、 Search AV+、 MVP技术可以 减少 持续性房颤的发生率 SAVE PACe 研究：方法 病人 : 1,065个病窦病人 ,房室传导正常 ,QRS正常 随机分组 : v 传统 DDDR组 (535):固定的 AV间期 (出厂值 , 120-180 ms) v 有减少心室起搏功能的 DDDR组 (530) o EnRhythm 起搏器 (MVP) o EnPulse (Search AV+) o Kappa (Search AV) 一级终点 : 植入后 ,持续房颤发生率 Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. SAVE PACe 研究：结果 病人 : 7212 岁 ; EF = 5810% 随访时间 : 1.71.0 年 (研究委员会提早中断了研究 ) 起搏百分比 (中位数 ): 传统 DDDR组 vs.有减少心室起搏功能的 DDDR组 v 心房 : 71% vs.70% (p=0.96) v 心室 : 99% vs.9.1% (心室起搏减少了 90%, p0.001) 植入具有减少心室起搏功能的 DDDR组患者持续性房颤的风险下降 40% Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. 一级终点一级终点 : 没发生持续性房颤病人没发生持续性房颤病人 % Log rank p=0.004 Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. 由于起搏器有了减少心室起搏的功能 ， 使病人永久房 颤发 生率降低了 40% Time to Cardioversion, AVN Ablation or PVI for AF By Treatment Group Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. 由于起搏器有了减少心室起搏的功能 ， 减少了病人 对 房 颤 治 疗 的需求 目前常用减少不必要的 VP的方法 : 1、 AAI起搏 :AV阻滞风险 2、设定长的 AV间期 : 并不能很好的减少不必要的 VP， 还容易引发 PMT 3、 Search AV/ Search AV+以及其他 AV滞后功能 4、 MVP 独特的设计，保证最小化的心室起搏 从理论上说 ,在有房室自身传导的起搏器病人中 , AAI(R)起搏模式是鼓励房室自身传导 , 完全避免右 室起搏的最佳方法 但在美国和加拿大 , AAI(R)起搏器只在 1%的病人中 使用 (Gillis, PACE, 2006) AAI(R) 起搏的局限性 : AAI(R) 模式起搏虽然维持了正常的房室激动顺序，但却 需要 持续的保持 房室的正常传导 窦房结功能不全的病人可能会进展为房颤和房室传导阻 滞 心室 起搏在以下情况下是必要的 阵发或永久性房颤拌有心动过缓 房室传导阻滞 AAIR 起搏的局限性 在病窦患者中，完全性 AVB的发生率 临床研究 平均随访时间 AVB的发生率 发生率 /年 Rosenqvist 19892 (literature review) 3 years Median 2.1% (0-11.9%) Median: 0.6% (0-4.5%) Kristensen 20013 5 years 8.8% 1.7% Andersen 19974 8 years 3.6% 0.6% Brandt 19925 5 years 8.5% 1.8% Sutton 19866 3 years 8.4% 2.8% Rosenqvist 19867 2 years 4.0% 2.0% Rosenqvist 19858 5 years 3.3% 0.7% Hayes 19849 3 years 3.4% 1.1%虽然 AVB的年发生率 (1-2%) 不是很高，但如发生了 , 具有很大的 危险性 (包括晕 厥 ) AAIR 起搏的局限性 病窦病人中， AF的发生率 临床研究 起搏模式 平均随访时间 AF的发生率 发生率 /年 Andersen 19974 AAI 5 years 8.8% 1.8% Sutton 19866 AAI 3 years 4.5% 1.5% Brandt 19925 AAI 5 years 7.0% 1.4% PASE 199814 DDDR only 18 months 19.0% 12.7% CTOPP 200015 DDDR/ VVIR 3 years 16.6% 5.5% (DDDR) 临床需求对起搏器功能提出的新挑战 有 房室自身传导时 ,提供 AAI起搏 (0% 心室起搏 ) 在发生 房室传导阻滞 (AVB)时 , 提供 房室顺序起搏 (DDD) 要考虑选择部位起搏 在两者都有的情况下 ,提供 AAI/DDD自动转换 如间歇性三度阻滞 (AVB)病人 这是传统 DDD(R)起搏器不能做得很完美的 需要一个具有 DDD功能的 AAI起搏器 提供最生理性的起搏 ,使病人最大化受益 提供最生理性的起搏 ,使病人最大化受益 针对不同病人的 临床需要 以及病人的 经济情况 , 将两者有机的结合起来， 提供最小化心室起搏和选择性部位起搏的完整解决方案 : 最佳选择 : MVP + 选择性部位起搏 理想选择 : SearchAV+ + 选择性部位起搏 经济选择 : 设置合理的 AV + 选择性部位起搏 基本选择 : SearchAV+ 选择性部位起搏 MVP（ Managed Ventricular Pacing) 最小化心室起搏 , 提高并优化心脏功能 DDDR MVP 0% 20% 40% 60% 80% 100% % V Pacing 87.9% 0.1% Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 Dashed lines represent 95% confidence boundaries AV Search+ MVP AV Search 心室起搏比例（中位数） Fixed AV Intervals MVP、 Search+、 Search 降低 心室起搏比例 避免不必要的心室起搏 + 选择性部位起搏 (WHEN) (WHERE) 鼓励自身传导 模拟正常激动 最生理的治疗方案 : 选择性部位起搏 (WHERE) 生理性起搏的另一个构成部分 , 具有十分重要的临床意 义 通过选择右室间隔部位起搏 , 避免 /减少右室心尖部起搏 而造成的心室 非同步的电激动 , 从而使病人享受生理性起 搏的益处 Tse 和 Lau 的实验中 6个月没有 什么变化，但 18个月 之后 EF有显著的变化 1 Gammage 和他的同事也在 12个月后观察到类似的结果 2 1Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1451 2Gamage et al. Heart Rhythm; 2004; 1:S243 右室流出道起搏和右室心尖部