非瓣膜病房颤患者抗凝治疗的管理

非瓣膜病房颤患者抗凝治疗的管理 郑州大学第一附属医院 梁翠 心血管内科 内容 房颤与脑卒中的流行病学 卒中风险评估与抗凝策略 非维生素 K拮抗剂口服抗凝药（ NOAC） 围术期抗凝策略 房颤合并冠心病的抗栓策略 房颤复律时的抗凝治疗 房颤发生脑卒中后的抗凝治疗 血栓栓塞并发症是房颤致死致残的主要原因 房颤卒中可防可控！ 非瓣膜病房颤缺血性脑卒中的年发生率 5% 规范化抗凝治疗可显著改善高卒中风险房颤患者的预后 卒中风险评估 -CHA2DS2-VASc评分 危 险 因素 评 分 慢性心力衰竭 / 左心室收缩功能障碍（ C） 1 高血压（ H） 1 年龄 75 岁（ A） 2 糖尿病（ D） 1 脑卒中 / 短暂性脑缺血发作 / 血栓栓塞史（ S） 2 血管疾病（ V） 1 年龄 6574 岁（ A） 1 女性（ Sc） 1 最高累计分 9 推荐 推荐指 数 证据水 平 所有 男性 、 CHA2DS2-VASc评分大于等于 2分的房颤患者，均 建议使用口服抗凝药物。 A 所有 女性 、 CHA2DS2-VASc评分大于等于 3分的房颤患者，均 建议使用口服抗凝药物。 A 男性、 CHA2DS2-VASc评分 1分的房颤患者，可以根据患者的 个体化的因素及患者本身的意愿，给予口服抗凝药物。 a B 女性、 CHA2DS2-VASc评分 2分的房颤患者，可以根据患者的 个体化的因素及患者本身的意愿，给予口服抗凝药物。 a B 华法林（维持 INR2.0-3.0或更高）被推荐用于有中 -重度二尖 瓣狭窄或者机械瓣换瓣术后的病人。 B 抗凝策略 抗凝策略 推荐 推荐指数 证据水平 合用口服抗凝药物和抗血小板将明显的增高房颤患者的 出血风险，如无另外明确需使用抗血小板药物的指征，应 避免合用抗血小板药物。 B 无论男性还是女性房颤患者，如无卒中风险因素，不应 使用口服抗凝药物或抗血小板药物。 B 不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤卒中预防，无论 卒中风险的高低。 A 不建议在机械瓣（ B级证据）或者中 -重度二尖瓣狭窄（ 级证据）的房颤患者中使用 NOAC（阿哌沙班、达比加 群酯、依度沙班、利伐沙班）。 B、 C 出血危险评估 HAS-BLED评分 危 险 因素 评 分 标 准 高血 压 （ H） 1 肝 肾 功能不全（ A） 1或 2 卒中（ S） 1 出血（ B） 1 异常 INR值 （ L） 1 年 龄 （ E） 1 药 物或 饮 酒（ D） 1或 2 最高 积 分 9 高血压定义为收缩压 160mmHg； 肾功能不全定义为存在慢性透析，肾移植，或血清肌酐 200 mol/L； 肝功能不全定义为慢性肝疾病 (如肝硬化 )或肝功能紊乱的生化证据 (如胆红素 2ULN， AST或 ALT3ULN) 出血危险评估 分为可纠正和不可纠正的危险因素 出血高风险并非抗凝禁忌症 出血高风险卒中高风险 严密监测抗凝 出血高风险卒中低风险 慎重抗栓方式和强度、患者意愿 中国心房颤动患者卒中预防规范 （ 2017） .中华心律失常学杂志， 2018,22(1) :17-30. 可 纠 正的危 险 因素 潜在可 纠 正的危 险 因素 不可 纠 正的危 险 因素 高血压（尤其是 SBP160 mmHg） 贫血 年龄（ 65 岁） 服用维生素 K 拮抗剂时不稳定的 INR 或 INR 达到治疗目标 范围值时间 2 倍正 常上限，服用利伐沙班者， PT2 倍正常上限，说明出血风险增 加 。 2.需定期随访，至少每 3个月一次。 至少每年复查 1次血常规和肝肾 功能，并根据肾功能改变调整药物剂量。 3.若发生非致命性大出血，应予外科止血、补充红细胞、血小板或 新鲜血浆，对达比加群还可采用利尿和透析。 4.若发生致命性大出血，还可给予凝血酶原复合物浓缩剂、活化因 子 VIIa等。 5.若发生了危及生命的大出血，则视为抗凝治疗的禁忌症 围术期患者的抗凝治疗 n华法林： 手术前：需暂时停药。非急诊手术需在术前 5 天左右停用，并使 INR 降低至 1.5 以下。 中度血栓栓塞风险者，术前低剂量普通肝素 5 000 U 或预防剂量的低分子肝素 ih， 高度血栓栓塞风险者，当 INR 下降时，开始 全剂量 UFH 或治疗剂量的 LMWH 治疗。 术前 24h停用皮下注射 手术后： 根据手术出血情况，在 术后 1224 h重新开始抗凝治疗，出血风 险高的手术，可延迟到术后 4872 h 再重启抗凝治疗 术后起始可用 UFH或 LMWH 与华法林重叠。华法林抗凝达标后 ，停用 UFH 或 LMWH。 围术期患者的抗凝治疗 nNOACs： 手术前：根据出血风险及肾功能状态决定 NOACs 停用的时间 。 无临床重要出血危险（如一些口腔科手术或白内障、青光眼手 术），可在谷值浓度时手术。 轻微出血风险手术，肾功能正常者推荐在术前 24 h 停服； 有大出血风险的手术，术前 48 h 停服。 服用利伐沙班且 CrCl 1530 ml/min 的患者，出血风险低危及高 危停药时间分别为 36 h 或 48 h。 服用达比加群酯的患者，无论操作出血风险的高低，主要依据 患者肾功能的情况，术前 2496 h 停药。 围术期患者的抗凝治疗 中国心房颤动患者卒中预防规范 （ 2017） .中华心律失常学杂志， 2018,22(1) :17-30. 应 根据手 术 出血 风险 和 CrCI值 确定 DOACs中断 时间 u 围术 期中断 DOAC推荐 ：不 论 出血 风险 如何，服用任何 DOACs的患者， 术 前中断 时 间应 根据估算 CrCl决定 达比加群 阿 哌 沙班、艾多沙班、利伐沙班 CrCl, mL/min 80 50- 79 30- 49 15-29 48 h 或 持 续时间 不明 “前三后四 ”复律前有效抗凝 3周或 经 食管超声心 动图检 查 排除左心房或心耳血栓。 复律后，具有栓塞危 险 因素的患者， 继续长 期抗凝治 疗 房 颤发 作 48 h 且 伴血流 动 力学不 稳 定（心 绞 痛、心 梗、休克或肺水 肿 ） 立即 进 行心 脏 复律，尽快启 动 抗凝治 疗 。 复律后 继续 抗凝治 疗 房颤复律时的抗凝治疗 房颤发生脑卒中后的抗凝治疗 房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机 取决于脑卒中的严重 性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物 。 短暂性脑缺血患者，第 1天时启用抗凝药 轻度脑卒中（ NIHSS16 分）患者，第 12天影像学评估未见出 血转化时，启用抗凝药 不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗 中国心房颤动患者卒中预防规范 （ 2017） .中华心律失常学杂志， 2018,22(1) :17-30. 心房颤动患者，急性 TIA或缺血性卒中 通过 CT或 MRI排除颅内出血 TIA 轻度卒中（ NIHSS8) 影像上大的 /中等梗死 需要内镜下胃造瘘术或主要外科干预 需要颈动脉外科手术 转变为出血 神经学不稳定 老年患者 6天时通过 CT或 MRI 评估出血转变 12天时通过 CT或 MRI 评估出血转变 开始 OAC 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in