第三章外科休克病人的护理幻灯片

* 护理学院 hdl 1 第三章 休克 休克 休克是一种危急的临床症状，是指机体受 到各种强烈有害因素侵袭使机体有效循环 血量锐减，组织有效血液灌注流不足，微 循环急剧障碍，细胞变化，器官衰竭的一 系列病理改变为特征的危急临床综合症。 一、定义： 有害因子 有效循环血量 组织有效灌注流不足 Bp 微循环障碍 细胞变化 器官衰竭 1、 血容量 2、 心排血量 有效循环血量 3、外周血管阻力 微循环障碍 休克 二、分类 失血性（外伤） （ 1）低血容量性休克 失液性 （呕腹烧 ） （ 2）心源性：心衰、心梗、 心律失常等 （ 3）血管源性 神经性（疼痛） （血管扩张阻力 ） 过敏性 （ 4）复合性 ：如感染、创伤等 三、机制：微循环障碍学说 调节 交感 N （ 1）总闸门：微 A后微 A 灌注量 血活物质 （ 2）分闸门： Cap前扩肌 外周阻力 血活质 （ 3）后闸门：微 V 回心血量 N血活质 1.微动脉 2.后微动脉 3.真毛细 血管 4.微静脉 5.动 -静脉 吻合支 6.毛细血管 前括约肌 缩血管 儿茶酚胺 血管活性物质 血管紧张素 II 舒血管 :组胺、无羟色胺 1、微血管收缩期 刺激 有效循环血量 Bp 细胞缺氧 主 动脉弓、颈动脉窦压力感受器 交感神经 （ 1）心率 心排血量 兴奋 （ 2）儿茶酚胺 微血管收缩 、 血管紧张素 痉挛 （ 1） 器官血供 （ 2） A、 V短路开放 回心血量 2、微循环扩张期毛细血管血流 缺氧 乳酸 组胺、 五羟色胺 毛细血管前括约肌扩张 滞留 后括约肌收缩 浓缩 回心血量 Bp 灌注 3、微循环衰竭期 浓缩 DIC 出血 凝集 灌注 缺氧 酸性物质、毒 素 水解酶 组织细胞自溶 器官受损 （二）代谢变化 代酸（ 1）缺氧 无氧酵解 ATP 膜受损 细胞外液 、细胞肿胀、变性、死亡 水解酶释放 (组织蛋白酶 ) 休克 （ 2）儿茶酚胺 胰高血糖素 血 胰岛素 糖 （ 3）血容量 ADH、 Ald 水钠潴留 （ 4）蛋白分解加速 血尿素氮、肌酐、尿酸 三 、 内脏器官继发性损害 肺： 肺微循环栓塞 肺水肿、局部肺不张，严 重时 ARDS。 肾： 肾血流量 水钠潴留 ,尿量 ,急性肾衰 心： 冠状 A血流 缺血、酸中毒 心肌受损 脑： 脑灌注压、血流量 脑缺氧 肝： 合成、代谢功能受破坏 四、分期（一）初期（微血管痉挛期 /代偿期） 刺激 儿茶酚胺 血管收缩 代偿 血管紧张素 痉挛 临表： 皮色温 P R Bp 脉压 神志 尿量 Cap充 盈 面苍白 快 快 N N 清 少 迅速 四肢凉 有力 或 或 紧张 出冷汗 治疗 （ 1） 扩容 （ 2） 扩血管药 （ 3） 缩血管 药 （二）进展期（微血管扩张期 /休克期） 毛血血流 缺氧 组胺、 微 A、后微 A 无羟色胺 Cap前扩肌扩 血液滞留、回心血量 Bp 气官灌注不足 临表： 皮色温 P R Bp 脉压 神志 尿量 Cap充 盈 口唇紫绀 快 困 低 小 表情淡漠 少 稍慢 四肢厥冷 弱 难 反应迟钝 无 治疗：充分扩容、扩血管药、缩血管药、抗酸、 祛瘀、给氧能 （三）休克晚期（ III期 /微循环衰竭期 /DIC发生期 /器官衰竭期） 血管反应性低 DIC发生 组织细胞受损 器官 血液滞留浓缩（微血栓形成） 衰竭 临表： 皮色温 P R Bp 脉压 神志 尿量 Cap充 盈 严重紫绀 弱 衰 无 / 昏迷 无尿 四肢厥冷 或 竭 瘀斑出血 无 分期 休克代偿期 休克抑制期 神志 清楚伴痛苦表情 口渴 口渴 皮肤粘膜 开始苍白发凉 脉搏 1600ml (40%) 临床表现与诊断 处理原则： 尽早去除病因， 迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，增强心肌功能。 1、一般紧急措施： q立即控制创伤所致的大出血 急救： 动脉 指压法、止血带 止血钳 静脉 压迫伤口、抬高受伤部位 q保持呼吸道通畅（吸氧、气管插管、切开） q采取休克体位（中凹卧位） 头及躯干抬 高 20-30，下肢抬高 15-20。 q其他： 注意保暖，尽量减少搬动，止痛等。 (忌热水袋、电热毯 烫伤、 Cap 扩张、耗氧 ） 抗休克裤示意图 2、 补充血容量 快速（建 V液路、原则） 3、积极处理原发病（出血、感染 ） 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 （ Bp 缺氧） 充分 血管扩张剂 酚妥拉明、阿托品、 扩容 山莨菪碱（改善微循环、 Bp 血供） 强心剂 毛花苷 西地兰 6、改善微循环（ DIC） 早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋 7、皮质激素和其他药物的应用 护 理 护 理 评 估 一、健康史： 了解引起休克的各种原因：有无大量失 血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 感染的诱因： 老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类 固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠 道手术等。 二、身体状况： 表（ 临床表现 ） 通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功 能的评估了解休克的严重程度。 辅助检查：动脉血气分析、 CVP（ 6- 12cmH2O） 三、心理和社会支持状况 分期 休克代偿期 休克抑制期神志 清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷 口渴 口渴 很口渴 非常口渴但无主诉 皮肤粘膜 开始苍白发凉 苍白，发冷 显著苍白肢端青紫 脉搏 1600ml (40%) 护 理 诊 断 体液不足： 与大量失血、失液有关。 心输出量减少： 与体液不足、回心血量减少或心 功能不全有关。 组织灌注量改变： 与大量失血失液引起循环血量 不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。 气体交换受损： 与心输出量减少、组织缺氧、呼 吸型态改变有关。 有感染的危险： 与免疫力降低有关。 体温过高： 与细菌感染有关。 有受伤的危险： 与烦躁不安、神志不清、疲乏无 力等有关。 护理措施 ： o补充血容量o改善组织灌流o增强心肌功能 o保持呼吸道通畅 o预防感染o调节体温o预防意外伤害 一、补充血容量： 恢复有效循环血量 1 专人护理 2 迅速 建立静脉通路 ：关键性措施 3 合理补液 q先晶后胶、先快后慢。 qBP结合结合 CVP指导补液指导补液 q用药时注意浓度、速度及 配伍禁忌 4 记录出入量 5 观察 CVP BP 原因 处理原则 低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全 /血容量相对 过多 容量血管过度收缩 血容量不足 /心功能不全 充分补液 适当补液 强心药、纠酸 、 舒张血管 舒张血管 *补液试验 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 二二 改善组织灌注：改善组织灌注： 休克体位：休克体位： 头及躯干抬高 20-30，下肢抬 高 15-20， 可防止膈肌及腹腔脏器上移而 影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善 脑血流。 抗休克裤的应用抗休克裤的应用 血管活性药物的应用血管活性药物的应用 q应用过程中监测应用过程中监测 BP变化，及时调整输液速变化，及时调整输液速 度。度。 q使用时从低浓度、慢滴速开始。使用时从低浓度、慢滴速开始。 q严防药物外渗。严防药物外渗。 qBP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降 低浓度。低浓度。 q血容量补足情况下方可使用扩血管药物。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。 三、增强心肌功能 四、保持呼吸道通畅 q鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动 q予翻身叩背、雾化等协助排痰 q间歇给氧 q必要时行气