连续性血液净化与心力衰竭的治疗

连续性血液净化与心力衰竭的治 疗 首都医科大学附属北京友谊医院肾内科 王质刚 1 一、心力衰竭的传统病因 o 心肌收缩力降低（心泵衰竭）：各种原发或继发 性心脏器质性病变 o 心脏负荷加重：后负荷增加（阻力负荷）和前负 荷增加（容量负荷） o 心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、 心包疾病 o 尿毒症 因 素：除了通常的容量负荷因素外，尿毒 症毒素的蓄积引发特殊心肌病 2 神经体液因素 o 交感神经兴奋增强、副交感神经抑制，儿茶酚胺活化、肾 上腺素和去甲肾上腺素释放增多； o RAS兴奋，肾素 -ATII-醛固酮浓度增高； o 血管加压素（ AVP） 升高； o 内皮素升高； o 神经肽 Y升高； o 利钠肽类（ ANP、 BNP、 CNP） 增高； o NO释放减少； o 前列腺素和激肽减少； o 降钙素相关基因肽（ CGRP） 降低； 3 细胞因子和氧自由基 o TNF-诱导心肌细胞凋亡、刺激心肌肥大和纤维化、降低 心肌收缩性、促进心肌重构； o IL-1具有心肌负性作用； o IL-6使心肌收缩力下降； o 氧自由基使心肌钙离子超负荷，舒张功能障碍，诱导心肌 细胞凋亡； o 离子（ K 、 Ca ） 转运异常与水转运蛋白增加，导致水 钠潴留。 4 二、心力衰竭的尿毒症、透析相关 因素 o 高血压 ：高血压不但是肾脏疾病发展至终末期的高危因素 ，也是导致心血管并发症的重要原因。动脉血压增高可以 导致左室质量增加继而左室肥厚（ LVH）、 左室舒张功能 障碍和冠状动脉血流异常。 高血压使心脏进行性纤维化及心肌重塑，降低对刺激 收缩兴奋的能力，导致收缩功能下降和慢性心衰。 o 脂质代谢紊乱 ：肾功能不全存在不同程度和类型的高脂血 症，高脂血症加速动脉粥样硬化，增加心血管并发症。高 脂血症可增加血液粘滞性，形成高凝状态，往往是导致脑 中风、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。 5 o 尿毒症心肌病 (Uremic myocardiopathy)： 50年以前 Raab提出 “ 尿毒症心肌病 ” 的概念。作者认为，引起心肌 病的毒性物质是一种低分子量、可透析的水溶性 “ 毒素 ” ，当透析不充分或机体处于高分解状态时，更容易产生毒 性物质蓄积，引发心肌病变。 o 贫血 ：贫血是导致 LVH的重要因素，贫血引起血流动力学 改变，表现为心搏出量增加和心率增快。长期的高血流动 力学状态可致心肌细胞死亡和心脏纤维化，引起心肌收缩 力下降和舒张功能紊乱、心室扩大和向心性 LVH， 最终发 生高排性心衰。 6 o 胰岛素抵抗 ：尿毒症患者广泛存在高胰岛素血症，使肾脏 血流动力学恶化，还可刺激肾脏、心血管一些细胞增生、 肥大，促进心血管并发症的发生。 o 甲状旁腺素（ PTH） 增高 ：慢性肾功能衰竭常伴继发性甲 状旁腺机能亢进， PTH也是引起心血管并发症的重要因素 。 PTH对心血管系统的主要病理损害是造成心肌肥厚、心 肌纤维化、心脏和血管的钙化和骨化、非粥样硬化性心肌 缺血等，导致心肌舒张与收缩功能异常、高血压、心力衰 竭、冠状动脉缺血、心绞痛，甚至心肌梗塞。 7 o 钙、磷代谢异常： 心肌纤维细胞转分化、骨化。 o 维生素 D和肉毒碱缺乏 ：慢性肾功能衰竭时，维生素 D合成 代谢障碍和缺乏，致心血管并发症发生率增高。同时维生 素 D还与血管舒张功能、胰岛素代谢紊乱等可能有关。 慢性肾功能衰竭时常有肉毒碱缺乏，表现为心肌病、心 律失常、血脂异常和营养不良，都与心脏病变有关。 o 血浆同型半胱氨酸（ HCY） 增高 ： 慢性肾功能衰竭时 HCY 水平增高， HCY与动脉粥样硬化及心血管并发症有明显相 关性，临床试验证实， HCY血症也是一般人群中心血管疾 病的独立危险因素。 8 o 晚期氧化终产物增加 ： 尿毒症晚期氧化非酶生化反应产物 ，包括 AGEs、 MDA、 AOPP。 AGEs蓄积对多种组织和器官 (心脏、肾脏、血管等 )造成损 害。慢性肾衰时，体内 AGEs明显蓄积，是糖尿病、尿毒症 患者发生心血管并发症的重要原因之一。 MDA在透析患者血浆中堆积，与糖尿病和尿毒症的动脉粥 样硬化发生有关。 AOPP是一组 “ 奇特 ” 的毒素和 /或前炎症介质，在尿毒症 时 AOPP可引起免疫紊乱和炎症损伤，也是尿毒症时出现微 炎症状态的原因之一。 9 o 氧化应激 ：透析患者氧化应激作用增强，脂质氧化修饰可 以促进动脉硬化的发生与发展；在人与动物的动脉硬化斑 块内均发现有 OX-LDL存在，已经成为动脉硬化发生与发展 的重要危险因素之一。 o 微炎症 ： 血 液透析患者存在微炎症状态，微炎症导致血浆白蛋 白、前白蛋白、转铁蛋白的下降，导致营养不良； 增 加血浆纤维蛋白原、 Lp(a)浓度，有助于动脉粥样 硬化； 炎 症改变血管内皮结构和功能，促进动脉粥样硬化； 10 o 炎症反应 -营养不良 -动脉粥样硬化综合征（ MIA） ： 近年发 现 营养不良 与 心血管 疾病密切相关，两者互为因果，而 炎 症 反应能促进两者的恶性发展，故 Stenvinkel提出 “ MIA” 综合征。 o 炎症反应是机体对损伤、感染或疾病本身发展过程的一种 应答反应，引起机体一系列生理、病理、生化、营养状况 的改变以及许多血浆蛋白浓度的变化。 o 炎症反应对心血管疾病，尤其是动脉粥样硬化性心血管疾 病的发生发展起着重要作用。 11 三、心力衰竭的诱发因素 （一）常规因素 o 感染：兴奋交感神经 -肾上腺系统、代谢率增高、心率 加快、心肌耗氧量增加、心脏负荷加重。 o 过度活动和情绪激动 o 妊娠和分娩 o 出血和贫血 o 药物 o 严重电解质紊乱和酸碱失衡 o 心律失常 12 （二）透析相关因素 o 血管通路 (瘘 )导致的高排血量性心衰： Anderson 等复 习 15例由于前臂动静脉内瘘引发高排性心衰，瘘血流 量平均 1.5L/ min， 手术结扎 14例内瘘后， 13例心衰 显著改善。 o 有时瘘血流量过大是引起心衰的一重要原因，据报道 ，伴有充血心心衰患者瘘血流量可在 0.6-1.5L/min， 如果心肌储备功能佳，瘘血流量超过 2.5L/min可没有 心衰，但推荐瘘血流量如果超过 1.0L/min需要外科手 术矫正。 13 o 透析膜生物相容性对心功能的影响 :透析过程中血液与 透析膜接触，由于生物相容性不同而激活补体，补体 活化释放前裂腺素和血栓素，肺内白细胞聚集 , 通气 - 灌流失调，导致低氧血症。 o Hakim等用生物相容性好的膜透析， 10% 15%患者 心肺功能改善。如在透析前 PaO212h + 存活 12.710 15.714.8 少 7.62.7 72.116.2 12h P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 28 o 据报道，用 CRRT治疗 47例心脏旁路术后合并多脏衰 。 o 结果见下表。 o 作者认为， CRRT是治疗心脏术后合并 MOF有效手段 ，提示早期开始治疗效果好。 o 脏器损害数目、 MODS和 APACHE评分与预后有关。 o 经 CRRT治疗后细胞因子下降明显成活率高。 29 （八）心脏术后合并 ARF o Lugones回顾分析 5564例心脏手术，术后发生 ARF 85例 （ 1.5%）并用 CRRT治疗， CRRT治疗与手术相隔时间平 均 5天，持续治疗 9天，本组未发现死亡率与治疗开始时间 有相关性 ? o CVVHF置换液交换量 40L/d、 46L/d和 25L/d以及 CVVHD与死亡率无相关性 ? o 本组 ARF住院死亡率 43.5%，与基础肾功能正常或术前有 肾功能损伤者没有差异，表明 CRRT是有效地治疗手段。 Blood Purif. 2004;22(3):249-55 30 （九）心脏移植术后合并 ARF o 心脏移植术后发生 ARF预后不好， Stevens回顾分析 56例心脏移植， 6例（ 11）术后发生 ARF需要 CRRT治疗。 o 术后发生 ARF因素与术前以及术后 2周肌酐清除率偏低 有关。 o CRRT持续时间 2 60天（平均 15天），