遗传性运动感觉神经病cmtppt课件

遗传性运动感觉神经病 Charcot-Marie-Tooth Disease 概述 summary 遗传性运动感觉神经病或称 Charcot-Marie-Tooth病或称 腓骨肌萎缩症，代表了一组临床和遗传异质性的周围神经 系统疾病，是人类最常见的周围神经系统遗传性疾病。 1886年最早由法国两位神经病学家 Jean Martin Charcot 和 Pierre Marie以及一位英国学者 Howard Henry Tooth首 先在临床描述而得名。在高弓足的患者中，至少 50%以上 患者为 CTM病，成为高弓足最常见的原因。过去常被称为 腓骨肌萎缩症、遗传性腓骨肌萎缩症、神经性肌萎缩症等 。但此病的病变不仅仅局限于腓骨肌，足的内在肌和上肢 肌肉也常受累及。腓骨肌萎缩症并不准确。在国外文献中 现常称为遗传性运动和感觉神经性疾病 (hereditary motor- sensory neuropathies, HMSNs)。 流行病学 epidemiology CMT是最常见的一种遗传性周围神经病，人群总发病 率约为 1/2500，其中 CMT1的发病率约为 15/100000， CMT2的发病率约为 7/100000，然而目前国内尚没有 CMT 的流行病学资料。国外文献报道其发病率为 10- 40/100000。临床主要特征是四肢远端进行性肌无力和 萎缩伴感觉障碍。 CMT病是一种遗传性单 基因突变造成的神经系统 疾病。它的发生与特定基 因变异有着密切关系。现 已确定了 30多个与 CMT相 关的基因。此外，其遗传 形式也多种多样，有常染 色体显性遗传，常染色体 隐性遗传， X连锁显性遗 传 ， X连锁隐性遗传等。 病因和病理 Etiology and pathology 病因和病理 Etiology and pathology CMT足部畸形的发生是由于外周神经病变引起的足部 肌力的不平衡所致。 腓骨短肌腱无力 胫后肌牵拉足内翻 胫前肌无力 腓骨长肌引起第 1跖骨跖屈畸形 内侧纵弓加大 前足外翻、内收和跖腱膜挛缩 病因和病理 Etiology and pathology CMT足部畸形的发生是由于外周神经病变引起的足部 肌力的不平衡所致。 前足外翻畸形 代偿性后足内翻 足负重的 “三角架结 构 ”的改变 胫前肌无力 小腿三头肌引起足下垂 足内在肌的的无力 相对有力的外在肌引起典型的爪形趾畸形 分型 Type CMT1型 (脱髓鞘型 )： 为常染色体显性遗传。起病较早 , 超过 3/4 病例在 20岁前起病。高弓足的发生率在儿童为 20%，而青壮年可达 67%。神经传导速度减慢 (正中神经 运动传导速度 38 m / s) 。感觉损害较轻。神经活检示轴 索变性 ,而极少有脱髓鞘改变。此型占 CMT病的 20% 。 分型 Type CMT3型： Dejerine-Sottas综合症。为隐性遗传，很少 见。常在婴儿期发病。常有脊柱畸形、共济失调、严重 的感觉障碍。 CMT4型：常染色体隐性遗传。很少见 。 CMT-X：是一种 X染色体连锁遗传形式。男性多见。约占 CMT 病的 10%-20%。 临床表现 Clinical manifestation CMT1型： 1.起病隐袭，男性多见，多在 10-20岁，亦可在 10岁以 前或 30岁以上发病。 2.多自双下肢远端起病，表现为肌无力、肌萎缩，跑跳 、快速转身困难。下肢伸肌受累在先，最初为腓骨短肌 ，继之胫前肌、伸趾长肌、腓肠肌、比目鱼肌、下肢近 端肌肉。肌萎缩一般不超过大腿的下 1/3，因而形成 “倒 置酒瓶 ”或 “仙鹤腿样 ”下肢外观。 3.随着病情进展，双上肢逐渐由远端向近端进展，出现 肌无力、肌萎缩，一般发展至肘部为止。面颈部很少受 累。 临床表现 Clinical manifestation CMT1型： 4.下肢肌张力、反射减低或消失，足下垂、弓形足，行 走时为跨阈步态。 5.部分患者可有感觉障碍，但较运动障碍为轻，表现为 下肢为主的末梢型深、浅感觉障碍，亦可合并肢体发凉 、少汗等。少数患者可有耳聋、共济失调、眼震、视神 经萎缩等。 临床表现 Clinical manifestation 高弓足、脊柱畸形、马蹄内翻足。陈嵘 ,梁秀龄 1996年 总结国内已报道 338例 CMT病 ，发现 I 型 105例中高弓足 占 72例（ 85.7%）， II型 15例高弓足 7例 (46. 7%)。 临床表现 Clinical manifestation 临床检查： 1.柔软性畸形还是僵硬性畸形？柔软性畸形具有正常 或大部分正常的关节活动。还应该检查足踝部各个肌肉 的力量。 CMT病腓骨短肌和胫前肌常最先受累。而胫后 肌最后受累及。 Fenton发现在 CMT病中肌肉受到影响的几率：腓骨短肌 81，胫前肌 81，伸趾长肌 83，伸拇长肌 91， 第 3腓骨肌 100，腓骨长肌 42，胫后肌 20。 临床表现 Clinical manifestation 临床检查： 2.足趾畸形：拇趾常有锤状趾，其他外侧足趾常有爪 形趾畸形。确定足趾畸形是可复的还是僵硬性畸形？ 3.前足畸形：纠正后足内翻后，前足常表现出外翻畸 形或第跖骨跖屈畸形。此外全跖骨跖屈可形成高弓足 。 4.后足畸形：后足常有内翻畸形和高弓畸形（跟骨倾 斜角 30）。 采用 Coleman外侧木块试验可鉴别后足内翻是否 由于前足外翻引起。即或足内翻能否被纠正。前足置于外翻位后， 后足内翻予以纠正，称为前足源性后足内翻。后足高弓多为假性高 弓，即是前足跖屈畸形的一种代偿现象。 临床表现 Clinical manifestation 临床检查： 4.后足畸形：后足常有内翻畸形和高弓畸形（跟骨倾 斜角 30）。 采用 Coleman外侧木块试验可鉴别后足内翻是否 由于前足外翻引起。即或足内翻能否被纠正。前足置于外翻位后， 后足内翻予以纠正，称为前足源性后足内翻。后足高弓多为假性高 弓，即是前足跖屈畸形的一种代偿现象。 临床表现 Clinical manifestation 5.中足畸形：跗骨跖屈 。 6.伸肌无力性足下垂。胫前 肌和伸肌腱无力。 7.跟腱或腓肠肌挛缩。 8.感觉情况。 辅助检查 Accessory examination 常规足踝部负重位正侧位检查。测量 Meary角、跟骨倾斜 角， Hibbs角等。观察关节有无脱位和退变。根据情况选用 其他检查（ 1）肌电图 （ 2）基因检测（ 3）肌肉活检 （ 4） MRI。 诊断 Diagnosis CMT临床诊断建立在家族史，在体格检查的特征所见， EMG/NCV检 测及必要时腓肠神经或组织检查。诊断根据是： 1.青少年期潜隐发病，缓慢进展病程，出现对称性下肢远端肌无力和肌 萎缩，典型者呈 “鹤腿样 ”改变，垂足，弓形足。 2.踝反射减弱或消失，可有感觉障碍。 3.大部分病例的运动神经传导速度减慢。 4.部分患者可有周围神经粗大。 5.阳性家族史可进一步支持本病的诊断。 6.神经活检可区分阶段性脱髓鞘及再生， “洋葱头 ”样改变及程度，可区 别轴索改变，从而可确诊本病。 7.基因检测可确定分型。 治疗 Treatment 保守治疗：包括药物治疗、理疗、支具治疗等。不能阻 止长远功能损害的发展。 手术治疗： CMT病需要外科治疗的是因周围神经损伤引起 的弓形足、爪形趾等机型。对于畸形明显，经保守治疗无效 ，又影响患者的工作生活者，或病情进展较快、畸形严重患 者，应考虑手术治疗。 治疗 Treatment 手术重建的原则是纠正所有的畸形 ，建立足踝部的肌力平衡，防止畸形的 复发。应根据患者的具体情况制定个性 化治疗方案。受限要区分柔韧性畸形和 僵硬性畸形，此外其他还要考虑患者年 龄、预后、肌力、患者的期望值等。如 柔韧性畸形应尽可能保留关节，而僵硬 性畸形可能需要融合关节。但患者如果 小于 12岁，无论僵硬与否，均应尽可能 保留关节。如果肌力均在 4级以下，不 能行肌腱移位术，虽然为柔软性畸形， 亦应融合关节。术前应和患者充分沟通 ，本病可能继续进展，手术结果随时间 会有改变。 治疗 Treatment 软组织平衡手术： 跖腱膜延长或切断。 跟腱或腓肠肌腱延长。 伸肌腱延长或切断，或向近端移位。 腓骨长肌腱移位至腓骨短肌腱。 胫后肌腱移位移位至足背。 屈趾肌腱移位治疗爪形趾（ Girdlestone-Taylor手术 ） 治疗 Treatment 骨性手术： 趾间关节融合。 跖骨背伸截骨。 中跗关节截骨： Japas截骨术， Cole截骨术。 跟骨截骨： Dwyer截骨术，跟骨外移截骨术。 三关节融合术。 胫距跟融合术。 治疗 Treatment 手术方式的选择？ 因人而异！ 参考文献： 1.王正义等， 足踝外科学 。 2.张建中， Charcot-Marie-Tooth病足部畸形的外科治疗 。 3.洪道俊 张玉生， Charcot-Marie-Tooth病的诊治。 4. Mary K. Nagai, Gilbert Chan, James T. Guille . Prevalence of Charcot-Marie-Tooth Disease in Patients Who Have Bilateral Cavovarus Feet J Pediatr Orthop 2006;26:438-443. 5. Carlos Casasnovas, Luis Miguel Cano, , Antonia Albert, Charcot-Marie-Tooth Disease . Foot 1; 350-354 6. Agnes Jani-Acsadi, Karen Krajewski, Michael E. Shy, Charcot-Marie-Tooth Neuropathies: Diagnosis and Management. Seminars in neurology. 2008,（ 28） 2， 185-194 7. Christina M. Ward, Lori A. Dolan, D. Lee Bennett, Cavovarus Foot in Charcot-Marie-Tooth Disease Long-Term Results