稳定型心绞痛的治疗病例

稳定型心绞痛的治疗 病例 大连医科大学附属第一医院心内科 李 真 病例临床特点 （ 2004年） o 男性， 65岁，吸烟 30年，每日 20支。 o 反复劳力性胸骨后疼痛 2年。 n 患者近两年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩 部，伴轻度胸闷气短，每次持续约 5-10分钟，休息可缓解， 未系统诊治。 o 既往 n 高血压病史 6年，最高 180/110mmHg，平素口服拜新同 治疗，血压在 150/90mmHg左右。 n 糖尿病病史 5年，最高 23mmol/L，口服二甲双胍治疗，平 素 FBG7-9mmol/L。 n 20年前曾患十二指肠球溃疡，已治愈，数年未复发。 病例临床特点 o 查体： T36C， P75次 /分， R18次 /分， BP155/90mmHg， BMI28.1 n 神清语明，腹型肥胖，自主体位，查体配合 n 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗 音；心界朝左下扩大，心尖位于第五肋间左所中线外 0.5cm处，心音纯正，心率 75次 /分，齐，未及心脏杂 音；腹软，肝脾未及；双下肢无水肿，病理征阴性。 辅助检查 o 血、尿、便常规：正常 o 生化检验： n 肝、肾功、电解质；心肌标志物正常； n 血脂： T-chol 4.9mmol/L； TG 1.2mmol/L； LDL-ch 2.9mmol/L； HDL-ch 1.14mmol/L n 血尿酸： 408umol/L n 空腹血糖： 7.8mmol/L o 胸片：靴型心，双肺纹理略增强 辅助检查 o 心脏超声：各瓣膜形态及功能尚好，室壁运动可， 室间隔 9mm, 左室舒张末内径 43mm, EF 58% o ECG（入院时）：左室高电压，余大致正常。 辅助检查 超声心动图 辅助检查 ECG 辅助检查 冠脉 CT 辅助检查 o Holter：平均心率 70次 /分， n 未记录到房性或室性心律失常； n 活动后感心前区紧缩时心电图示 V1-V4导联 ST段下移 0.1mv，症状消失后恢复，持续约 5分钟，共发作 2 次。 辅助检查 14:39 动态心电图 辅助检查 14:43 动态心电图 临床诊断 o 冠心病 n 劳力型心绞痛 n CCS II级 o 高血压病 3级，极高危 o 2型糖尿病 治疗 冠心病二级预防 o 一般治疗 n 避免诱因：劳累、饱餐 n 调节饮食 n 调整工作和作息 n 减轻精神负担 n 适当活动 治疗 冠心病二级预防 o 高危因素的治疗和控制 n 高血压：低盐饮食，拜新同 30mg qd po (靶目标 130/80mmHg) n 高脂血症：低脂饮食，立普妥 10mg qn po (靶目标 LDL-ch 70-80mg/dl) n 糖尿病：二甲双胍 0.5 tid po, 阿卡波糖 30mg tid po n 戒烟 n 肥胖：饮食控制，适当运动 n 检测血压、血糖、血脂 治疗 冠心病二级预防 o 缓解症状、 改善冠脉血供 n 受体阻滞 剂 ：美托洛 尔 25mg bid po n 硝酸 酯类 ：消心痛 10mg tid po n CCB：拜新同 30mg qd po o 改善 预 后 n 阿司匹林： 100mg qd po n 他汀 类调 脂：阿托伐他汀 10mg qn po n ACEI：培 哚 普利 4mg qd po n 受体阻滞 剂 ：美托洛 尔 25mg bid po 二年后， o 症状加重 1周入院。 n 近 1周胸骨后紧缩感发作频繁，轻微活动即有症状，偶有 静息状态下发作，但含服硝酸甘油有效，每次持续 10分 钟左右。 n 查体： BP135/90mmHg, HR 70次 /分 n ECG：发作时 V1-V4导联 ST段显著下移 0.2mv 辅助检查 动态心电图 16:56 辅助检查 动态心电图 03:21 二年后， o 临床诊断 n 冠心病：不稳定型心绞痛 , CCS III-IV级 , 中危组 n 高血压病： 3级，极高危 n 2型糖尿病 治疗 强化治疗 o 缓解症状，改善心肌血供 n 硝酸酯类：消心痛 20mg tid po； 40mg qd ivgtt n 受体阻滞 剂 ：美托洛 尔 50mg bid po n CCB：拜新同 30mg qd po n 曲美他 嗪 ： 20mg tid po 治疗 强化治疗 o 改善 预 后 n 阿司匹林： 100mg qd po n 氯 吡格雷： 75mg qd po n 低分子肝素：达肝素 5000u q12h ih n 他汀 类调 脂：阿托伐他汀 20mg qn po n ACEI：培 哚 普利 4mg qd po n 受体阻滞 剂 ：美托洛 尔 50mg bid po 治疗 介入治疗 o CAG： n 左主干轻度内膜不整； n 前降支 7#局限性狭窄 85%,D1开口部中度狭窄 70%； n LCX和 RCA轻度弥漫性内膜不整。 o PCI： n 于前降支植入 YINYI 3.0x18、 3.0x23mm支架二枚 。 治疗 介入治疗 前降支 治疗 介入治疗 回旋支 治疗 介入治疗 右冠状动脉 治疗 介入治疗 前降支 植入 2枚支架 治疗 继续二级预防治疗 o 一般治疗 o 危险因素的控制和治疗 o 药物治疗 o 随诊 治疗 继续二级预防治疗 A Aspirin ACEI ARBs B blocker Blood pressure control BMI control C Cigarettes q