重型颅脑损伤早期康复治疗进展ppt课件

重型颅脑损伤早期康复治疗进展 临床上的思索 p 重型颅脑损伤 (GCS38分 ) p 优化治疗： 指南的理解与执行 专家的建议 p 监测与评估： ICP/CPP/PBO2/ Brain Microdialysis * 2007 2016 易发生的继发损害 n ICP20mmHg n 脑水肿（ Brain edema） n 血肿（ Hematoma） n 脑血管痉挛（ Vasospasm） n 高 血液 粘 稠度 （ Hyperemia） n 低灌注（ Hypoperfusion） n 发热（ Fever） n 癫痫发作 (Seizure) Ischemia 缺血 系统性继发性损害 （ Systemic Secondary Injury ） n 血压过低（ Hypotension） n 低氧血症（ Hypoxia） n 高碳酸血症 (Hypercapnia） n 低钠血症 Hyponatremia n 感染（ Infection） n 高血糖 (Hyperglycemia ） 缺血（ Ischemia） 供给 Supply perfusion 需求 Demand metabolism 低体温（ Hypothermia ） 镇静（ Sedation） 预防癫痫发作 (Seizure) CPP management CPP=MBP-ICP=6070mmHg 严重颅脑损伤集束化处理 (2013) 保证足够的氧供 (PaO270mmHg)，机械通气维持 PaCO2 3438mmHg,可 使用短暂的过度通气（ 20mmHg) 治疗前、 后 CMRO2的变化 * 治疗前、后脑组织间氧分压变化 * 治疗前、后平均颅内压变化 * 治疗前后 L/P比值变化 * 评价 Hyperbaric O2 has a more robust posttreatment effect than NBH on oxidative cerebral metabolismy to produce a brain tissue PO2 200 mm Hg. However, it appears that O2 treatment for severe TBI is not an all or nothing phenomenon but represents a graduated effect. No signs of pulmonary or cerebral O2 toxicity were present. 与常 压 氧治 疗组 比 较 高 压 氧 对颅脑损伤 的治 疗 表 现 出明 显 的 有氧代 谢 作用 ,这 可能与高 压 氧治 疗 明 显 提高 脑组织间 氧分 压 有关 (BtPO2200mmHg).对 重型 颅脑损伤 高 压 氧治 疗 据有明 显 效果 ,同 时 也未 观 察到氧中毒 现 像 . * 美囯大规模针对严重颅脑损伤 (GCS8分 )的二期研 究证明高压氧和常压氧治疗明显优於常规治疗组 ,约 50%的病人神经系统恢复明显 ,目前正在进行三期临床 评价 ,估计参於患者约 1000人 ,其中 500人对照组 ,主要 观察压力 (1.5 2.0 2.5 ATA),频次 (0,QD,BID)和是否 伴随常压高浓度吸氧 . * * 三期研究的主要目标 * 澳大利亚重症医学中 HDU的现状 Intermediate-care or highdependency units (HDU) can provide care that between the ICU and general ward and have been developed in many hospitals to improve patient care,facilitate high-risk surgery, reduce workload in the ICU . 在 ICU和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元 (HDU)已在许多医院建立 ,可 促进高危手术的快速恢复， 减少 ICU的工作量 . Anaesth Intensive Care 2010; 38: 855-861 * high dependency units HDU 在英国 在英国中 心医院和地段医院建立 high dependency units(HDU)己有 20多年的历史 . 建立当初是为普通外科 ,神经外科和心脏外科提供术后恢 复 ,并为是否进入 ICU提供决策 . 2016年开始建立耳鼻喉科的 HDU,为手术后患者提供比 ICU低一级的护理冶疗 ,最初的 128例病人无一例需进入 ICU. * 高依赖病房 (HDU)的的建立 其学科的设想是支持重症患者从 ICU 过渡到 HDU，为很多曾经无 法接受康复治疗的 ICU 重症患者，提供一个更好的早期康复治疗 . HDU 在硬件设施上，除了具备有 ICU 常备的抢救设备，更强调的 是大型康复设备的接入，比如高压氧、踏车、站立床、轮椅转移设 备等 . HDU对医生、护士和治疗师有严格的要求，不但要拥有扎实的临床 各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术。医生要兼具 ICU和 康复背景 * 护士与理疗师进行物理治疗的评估 颅脑损伤渐进式 康复策略 意识清 呼吸训练、肌肉功能训练、关节活动度训练、认知训练 、全身耐力训练、转移训练、步行训练、吞咽言语训练及 作业治疗等。 意识不清者 放松训练、良肢位摆放、关节活动度训练、肌肉牵伸、 关节松动、消肿训练及改善血液循环等。 气管切开者 增加脱机训练、呼吸肌加强训练、呼吸节奏的控制、咳 嗽咳痰训练及有氧运动训练等。 * ICU早期康复段练的 MDT * 重度创伤性脑损伤 :早期康复治疗与预后 入组病人均为 GCS8分 ,三组除时间外康复方法相 同 , A组 : 16例为早期康复组，直接进入 Meidling创伤医院 ICU或 者会诊后即刻从其他创伤中心转入； B组 : 34例为工伤后的标准康复组； C组 : 12例为家中意外损伤后的标准康复组。 Steiner.et al The severe traumatic brain injury in Austria:early rehabilitative treatment and outcome Steiner et a