重症监护病房医院感染监测

重症监护病房医院感染监测 管理要求 三甲医院评审标准 4.20.3.1.4 科室能按照制度和流程要求，监测 医院感染监测规范 要求的全部项目， 并有记录。 管理要求 三甲医院评审标准 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的 监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管 相关尿路感染、血管导管相关血流、皮 肤软组织等主要部位感染有具体预防控 制措施。（ 核心条款） 4.20.3.2.3 重症医学科导管相关性血源感染千日感 染率；呼吸机相关肺炎千日感染率；尿路感染千日感 染率。 （ 核心条款） ICU感染 指患者在 ICU发生的感染，及患者 住进 ICU时，该感染不存在也不处在 潜伏期；患者转出 ICU到其它病房后 ， 48小时内发生的感染仍属 ICU感染 。 监测对象 被监测的对象必须是住进 ICU进行观察、诊断和治 疗的所有患者；与 ICU 计算相关的感染必须是发生在 ICU，即患者住进 ICU的时间 48小时，患者转出 ICU 到其他病房后 48小时内发生的感染仍属 ICU感染。 ICU患者 ICU类型的选择 根据本院情况至少选择一个 ICU 或多个 ICU作为监测单位，优先选 择综合 ICU和侵入性操作较多，医 院感染率较高的 ICU。 监测指标 不同类别的 ICU总体医院感染率， 日感染率及调整感染率，导管（中心 静脉导管、导尿管、呼吸机）使用率 及相关感染率。 器械相关感染定义 呼吸机相关性肺炎 感染前 48小时内使用过呼吸机，有 全身及呼吸道感染症状和体征并有胸 部 X线检查及实验室依据，或临床医生 诊断的肺部感染。 器械相关感染定义 中心静脉导管相关血流感染 感染前 48小时内使用过中心静脉导管 的患者出现菌血症或真菌血症，并伴 有发热（ T 38 ）、寒颤或低血压等 感染表现，血培养至少可获得一个阳 性的结果，导管半定量细菌培养阳性 （ 15cfu/导管尖端 5cm）或导管定量 培养阳性（ 10cfu/导管段），并且 与外周静脉血中分离出的病原菌种类 和抗菌谱相同，除血管内导管外，无 其他明确血液感染来源。 中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、 股静脉、 PICC（经外周穿刺的中心静 脉导管） 器械相关感染定义 导尿管相关泌尿道感染 感染前 48小时内使用过导尿管， 出现泌尿道感染的临床症状和体征； 或者无症状，但一周内有导尿管置入 ，且尿培养革兰阳性球菌数 104cfu/ml，革兰阴性杆菌数 105cfu/ml。 监测内容 基本资料 监测月份、住院号、科室 、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊 断、疾病转归（治愈、好转、未愈、 死亡、其他） 医院感染情况 感染日期、感染诊断 、感染与侵入性操作相关性（中心静 脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机） 、医院感染培养标本名称、送检日期 、检出病原体名称、药物敏感结果。 监测内容 ICU患者日志 每日记录新住进患 者数、住在患者数、中心静脉插管、 泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录 临床病情分类等级及分值。 各级人员职责与任务 为了能保证 ICU 医院感染调查工作 顺利进行，资料准确，详尽，需要各 级人员积极配合。各级人员职责与任 务如下： 各级人员职责与任务 1、医师 严格掌握使用导管的适应症、置管部位、正确的置 管方法。 当发生或怀疑导管相关感染时，应送标本做细菌微 生物培养。中心静脉置管患者不需要常规进行导管 尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时 ，应首选判断导管是否仍有保留的必要性，根据保 留与否，分别采用不同的送检方法。 正确填写检验报告申请单 根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗 各级人员职责与任务 2、护士 每日晨 8时（或午夜 12时）登记 ICU患者日志。 观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉 导管患者出现插管局部疼痛，不明原因发热，或其他 提示发生局部血流感染的迹象时，应检查插管部位。 记录导管置入和拔除的时间以及操作者。 加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短 导管）每 2天更换一次纱布敷料，每 7天更换一次透明 敷料；当敷料变潮、松动、污染时应更换敷料。 当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及 时送检。标本应在采集后 1小时内送往微生物室（厌氧 培养要在 10分钟内送检）。通知医院感染监控专职人 员。 各级人员职责与任务 3、微生物室工作人员 接收标本时应初步确认标本是否合格。 在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测。 严格遵守检验操作规程，如尿培养，中心静脉导管 的定量和半定量培养，血培养（在必要时）应进行 定量细菌培养，在进行中心静脉导管血和周围静脉 导管血培养时应记录报阳时间。细菌培养阳性后， 立即进行革兰染色，电话报告所见及初步意见；传 代培养后进行初步药敏试验报告；在进行菌种鉴定 及标准药敏试验后书面报告。血培养若培养阴性， 第三天报告 1次，之后 3天若有阳性可以补发报告。 用计算机打印结果报告单时，标本名称应严格按照 送检单填写。 各级人员职责与任务 4、医院感染监控专职人员 对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义 与诊断标准。 持续观察 ICU患者，在患者转出到其他科室后继续跟 踪调查 48小时。 查看医生病程记录、护理记录、体温单、 X检查和微 生物检测结果等，向医生、护士了解情况，根据患者 临床症状和体征、相关检查（胸部 X线检查、微生物 学检测）结果判断是否为医院感染以及导管相关感染 。如确定是，填写 ICU医院感染病例监测表。 负责检查 ICU护士填写的 ICU患者日志，并做好临床科 室与微生物室之间的协调工作。 输入医院感染监测数据，每月小结，观察与感染相关 的因素，提出临床干预措施。 将监测数据反馈给临床科室，不断改进质量。 感染标本采集方法 1、中心静脉导管相关血流感染 适合于保留导管 标本采集要求：对可疑的 CRBSI患者至少采取 2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套来自导管，从 导管采血时，应用皮肤消毒剂消毒导管接头，待干，再采血， 以免血标本被污染。两套血标本的采血时间必须 5分钟，分别 标记采血部位。 适合于拔除导管 标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集 1 -2套血培养。无菌状态下取出导管进行定量培养或半定量（导 管尖端 5cm）平板滚动培养。采血方法：采血者用速干手消毒剂 消毒双手； 75%酒精消毒培养瓶的橡皮塞，待干 60秒；用 0.5%碘 伏消毒皮肤，消毒范围直径不小于 5cm，待干 60秒后进行穿刺； 穿刺部位消毒后不得再触摸。两个部位采血时间必须 5分钟。 感染标本采集方法 每瓶采血 10ml，尽量保证两套血培养采血达 40ml， 提高阳性检出率。 采血后，血培养瓶应尽快送至微生物室。采血后的 血培养瓶试问放置不能超过 12小时。 感染标本采集方法 2、痰培养标本采集方法 患者能自行留痰者 让患者漱口后，采 集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰 器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一 口痰，避免唾液。 无法咳痰或不合作者 协助患者取适当 卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无 菌手套，无菌集痰器分别连接负压吸引 器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无 菌集痰器内，加盖送检。 感染标本采集方法 3、尿标本采集方法 中段尿 使用肥皂、清水清洗外阴，撑 开外阴或翻转包皮，收集中段尿 10- 50ml。 导管尿 碘伏消毒导尿管（接头上端近 会阴部） 两遍，用无菌注射器抽取导管尿 10ml。注 意采集后立即送检，若不得不延迟，标 本应保存 4 。 监测方法 宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员 报告相结合。 填写医院感染监测登记表。 每天填写 ICU患者日志 ICU患者各危险等级登记表（见下表） ICU患者各危险等级登记表（举例） 临床病情等级 分值 第 1周 第 2周 第 3周 第 4周 A 1 0 0 0 0 B 2 0 0 0 0 C 3 0 2 0 0 D 4 1 3 6 0 E 5 7 4 2 8 临床病情分类标准及分值 分类级 别 分 值 分类标准 A级 1分 需要常规观察，不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者） 。这类患者常在 48h内从 ICU转出。 B级 2分 病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者。例如某 些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在 ICU过夜观察 。 C级 3分 病情稳定，但需要加强护理和治疗和 /或监护的患者，如昏迷患者或出现 慢性肾衰竭的患者。 D级 4分 病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患 者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、休克、 DIC） 。 E级 5分 病情不稳定，且处于昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理和 治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。 资料分析 病例感染发病率和患者日感染 发病率 病例（例次）感染发病率 = 100% 患者（例次）日感染发病率 = 1000 资料分析 器械使用率 尿道插管使用率 = 100% 中心静脉插管使用率 = 100% 呼吸机使用率 = 100% 总器械使用率 = 100% 资料分析 器械相关感染发病率 泌尿道插管相关泌尿道感染率 = 100% 血管导管相关血流感染发病率 = 100% 呼吸机相关肺炎感染发病率 = 100% 调整感染发病率 平均病情严重程度（分） = 调整感染发病率 = 导管相关尿路感染预防要点 （一）置管前： 1、严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置 导尿。 2、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期，外包装破损 、潮湿、不应当使用。 3、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、 材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染 。 4、对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。 5、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的 注意事项。 导管相关尿路感染预防要点 （一）置管时： 1、医务人员要严格按照 医务人员手卫生规范 ，认 真洗手后，戴无菌手套实施导尿。 2、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻 柔，避免损伤尿道粘膜。 3、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大无菌屏 障。 导管相关尿路感染预防要点 4、充分消毒尿道口，防止污染。 5、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入 10-15 毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会 脱出。 6、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污 染，如尿管被污染应当重新更换尿管。 导管相关尿路感染预防要点 （三）置管后： 1、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低 于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。 2、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时 夹闭引流管，防止尿液逆流。 3、应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液 。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免 集尿袋的出口触碰到收集容器。 导管相关尿路感染预防要点 4、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消 毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取 大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检 查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集 尿袋的接口。 5、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀 胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 导管相关尿路感染预防要点 6、应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还 应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或 冲洗尿道口。 7、患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应 当把导管浸入水中。 8、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若 导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无 菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。 导管相关尿路感染预防要点 9、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留 取尿液进行微生物病原学检测。 10、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔 除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 11、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当 训练膀胱功能。 12、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。 血管导管相关血流感染预防要点 （一）置管前： 1、严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守 最大 程度的无菌屏障 要求。置管部位应当铺大无菌单（ 巾），置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿 无菌手术衣。 2、严格按照 医务人员手卫生规范 ，认真洗手并戴 无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管当避 免再次接触。置管过程中手套污染或破损应当立即 更换。 血管导管相关血流感染预防要点 3、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料 必须达到灭菌水平。 4、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时 ，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股 静脉。 血管导管相关血流感染预防要点 5、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮 肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围 应当符合置管要求，消毒后皮肤穿刺点应当避免再次 接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 6、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病 ，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈 前不应当进行置管操作。 血管导管相关血流感染预防要点 （二）置管后： 1、应当尽量使用无菌透明、透气性好 的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗 、穿刺点出血、渗出的患者应当使用 无菌纱布覆盖。 2、应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷 料，更换间隔时间为：无菌纱布为 1 次 /2天 ,无菌透明敷料为 1-2次 /周，如 果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见 污染时应当立即更换。 血管导管相关血流感染预防要点 3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料 时，应当严格执行手卫生规范。 4、保持导管连接端口的清洁，注射药物 前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行 消毒，待干后方可注射药物，如有血迹 等污染时，应当立即更换。 血管导管相关血流感染预防要点 5、告知置管患者在沐浴或擦身时，应当 注意保护导管，不要把导管淋湿或浸 入水中。 6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24小时内或者停止输液后，应当及时 更换输液管路。外周及中心静脉置管 后，应当用生理盐水或肝素盐水进行 常规冲管、预防导管内血栓形成。 血管导管相关血流感染预防要点 7、严格保证输注液体的无菌。 8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则， 应当在 48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重 新进行置管，并作相应处理。 9、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎 ，导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进 行导管尖端的微生物培养。 血管导管相关血流感染预防要点 10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估 ，不需要时应当尽早拔除导管。 11、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而 定期更换中心静脉导管和动脉导管。 呼吸机相关性肺炎的预防要点 呼吸机相关性肺炎（ VAP）是指病人经气管切开或气 管插管使用呼吸机支持或控制呼吸 24小时后发生的 感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后 48小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎（ HAP）的 一个类型。 呼吸机相关性肺炎的预防要点 1、如无禁忌证，应将床头抬高 3045，使病人处于 半卧位，以减少胃内