防治结核病

防治结核病 西城区疾病预防控制中心 主任医师 徐瑞兴 1、简况与现状 2、传染与发病 3、诊断与治疗 4、预防与展望 一、简况与现状 肺结核病是世界卫生 组织及我国重点控制 的传染病。在我国被 列为乙类传染病管理 。 结核病，俗称 “痨 病 ”，是一种古老的慢 性呼吸道传染病。 据考证 ，埃及木乃伊发现 有脊椎结核痕迹，木乃伊 生前生活的年代距今 5 6 千年。我国长沙马王堆发 掘出的西汉女尸，发现有 肺结核征像，距今 2千多年 。 在科学不发达的年代，传染病（ 瘟疫）是威胁人类生命健康的主 要敌人。有史以来在所有传染病 中，夺去人类生命，影响人类健 康的首位敌人是 “结核病 ”。仅 1850 1950年 100年间，即有 10亿人因结核死亡。所以结核 病曾被认为是 “人类最大的杀手 ” 。 1882年 3月 24日，德国科 学家郭霍宣布发现结核病 的病原菌 结核菌，明 确了结核病的 “病因 ”，从 此，为人类征服结核病奠 定了基础。 现今全球结核病疫情分为 两大类国家： 发达国家： 结核病已不是重要的 疾病。 发展中国家： 集中了全球 95%以 上的病人，结核病仍是严重公共 卫生问题。 二十一世纪全球结核 病控制面临三大难题 ： 1、耐药结核病 2、艾滋病流行 3、人口流动（移民） 据 WHO估计： 全球有 1/3的人已受结核 菌感染 我国有近半数（ 45%） 人受结核菌感染 2009年， 全球累计有结核病人 1400万， 我国约有 450万 全球每年新发生病人 940万 我国 130万 全球每年因结核死亡 130万 我国 13万 我国结核病负担仅次于印度，位 于全球第二。 解放后 60余年来，特别 是改革开放 30年，由于 大力开展结核病防治工 作，结核病疫情已极大 改善。 以北京为例： 肺结核病患病率 1949年 5000 10000/10万 即每 10-20人中就有一名肺结核病人 。 现今 10/10万， 即每 1万人中有 1名病人。 减少了 99.8 99.9%。 二、传染与发病 全身各器官除毛发、牙齿、 指（趾）甲外，均可发生结 核病，但以肺结核为最多， 占 80%以上，亦以肺结核最 严重，因为是结核病的传染 源。 飞沫传染：肺结核病人通过 咳嗽、大声谈笑、打喷嚏把 肺部病灶中的结核菌经飞沫 （唾沫星）喷散到空气中， 他人吸入，即可受感染。所 以只有肺结核病人才具备结 核病传染源的条件。 痰中找到结核菌的肺结核病人是 传染源，具有传染性。 痰中找不到结核菌的肺结核病人 不是传染源，无传染性。 传染源经过治疗，痰中无菌了， 即不再是传染源，不会传染他人 。 肺外结核病人不是传染源，不会 传染他人。 肺结核病人大都发病时或患 病过程中有咳嗽症状，所以 结核病的传染又称为 “咳嗽传 染 ”。 肺结核病人痰中排出的菌量越 大，传染性越强； 与传染源接触越密切，受传染 的机会越大，因此结核病的传 染以家庭内传染为主，其次为 同室就寝、学习或工作的密切 接触者，以及拥挤的公交车内 和空气不流通的公共场所。 随地吐痰是不良的卫生习惯，过 去认为肺结核病人随地吐痰，痰 中含菌的尘埃随风飞扬也可传播 结核菌，传染结核病，但目前认 为，尘埃粒子大，不易进入人的 肺泡，所以不易构成传染，加之 尘埃经风吹日晒，即使含有结核 菌也不易存活。 要知道一个人是否已受过结 核菌感染，可以通过结核菌 素皮肤试验（ PPD测验）来 测定，皮试阳性表示已受结 核菌感染。 受结核菌感染和发生结核病 不是一个概念，受过结核菌 感染者一生中发病的概率为 10%（ 5% 15%）。 以下人群容易发生结核病： 1、受感染的菌量大、毒力强； 2、受染者抵抗力低，如：老年 人、糖尿病人、艾滋病人、长 期使用激素者以及营养不良和 精神分裂症病人。 三、诊断与治疗 肺结核病的主要 诊断方法 1、临床表现： 无特异性 复杂多变，轻重不一 同病异症，异病同症 2、胸部 X线检查（影像 学诊断）是诊断肺结核 病的主要手段。 胸片为主，胸部 CT为辅 。 特异性不强 同病异影，异病同影 复杂多变 3、细菌学检查是诊 断肺结核病的金标准 痰抗酸染色涂片镜检 痰结核菌培养 4、其它方法如：结素（ PPD）试验、免疫学检查（ 血清学及细胞免疫学）、 纤维支气管镜、诊断性治 疗（抗感染和抗结核）是 诊断结核病的辅助手段。 结核病分类 （ 2001） 原发性肺结核 患者男， 3岁 ，无卡介苗接 种史（无卡痕 ），有家庭肺 结核密切接触 史， PPD呈强 阳性反应，抗 感染治疗 2周 ，胸片仍呈左 上肺大片致密 影，纵膈内肿 大淋巴结显示 不清晰，诊为 原发性肺结核 后转至北京儿 童医院治疗。 患者女， 22岁，痰抗酸杆菌涂片、结核分枝杆菌培养均阴性，无卡 痕。 PPD呈中强调反应，在外院抗感染治疗 2周以上无效，抗结核治 疗有显效。胸片示左下肺（左三前肋下）大片致密影。 CT清晰显示 左总支气管分叉处肿大淋巴结影。 血行播散性肺结核 （急性、亚急性、慢性 ） 患者女， 47岁，因肠梗阻（后确诊为肠结核）住院摄片发现肺部 病变。痰抗酸杆菌涂片阴性，结核分枝杆菌培养阳性。胸片显示 两肺弥漫分布的粟粒样阴影，呈三均匀表现。 HRCT显示从肺尖 到肺底呈均匀分布的细结节影。抗结核治疗后痰菌阴转，肺部病 变吸收理想。 患者男， 34岁，痰抗酸杆菌涂片及结核分枝杆菌培养 均阴性。胸片及 CT显示两肺分布小斑片及结节状阴影 。从肺尖到肺底呈递减状态，且分布、大小、密度呈 “ 三不均匀 ”。抗结核治疗有效。 患者男， 47岁，痰抗酸杆菌涂片、结核分枝杆菌培 养均阳性。胸片及 CT显示两肺中上肺野、左下肺斑 片结节影，大小、分布不均匀，呈 “雪花状 ”及 “树芽 征 ”。抗结核治疗后痰菌阴转。影像学显示病变明显 吸收。 继发性肺结核 患者男， 40岁，痰抗酸杆菌涂片及结核分枝培养均阳性。胸片 及 CT显示两肺多发病灶并多个纤维厚壁空洞，右中肺空洞内有 液平。抗结核治疗后痰菌阴转，达到生物学治愈。空洞及纤维 结节状病变残存。 结核性胸膜炎 患者男， 57岁，痰抗酸杆菌涂片及结核分枝杆菌培养均阴性。后前位胸片 示自右四前肋胸壁起逐渐以弧形向横隔下降至横隔中间靠内时，又稍向纵膈 上升，呈半圆形均匀致密阴影。右侧位胸片示如上弦月状致密阴影，上端向 后胸壁、下端止于前胸壁、膈形不清。抗结核治疗和胸腔积液抽液后积液很 快吸收减少。 肺外结核 （按脏器部位命名 ） 主要抗结核药物 ： 异烟肼（ H）、 利福平（ R） 利福喷丁（ L）、吡嗪酰胺（ Z ） 乙胺丁醇（ E）、链霉素（ S） 抗结核化疗方案类型 ： 标准（普治）化疗方案 个体化化疗方案 标准化疗方案： 初治： 2RHZE/4RH 复治： 2RHZES/6RHE 抗结核化疗基本原则： 联合用药 取决于医师 剂量适当 规律用药 取决于管理水平 全程治疗 要保证治疗成功，必需严格执 行抗结核化疗的基本原则，为 保证规律用药和完成全程治疗 ，要求实施全程督导，即 DOTS（ Directly observed treatment short-course)，目 前已落实到社区卫生服务中心 。 在结核病防治所接 受治疗的肺结核病 人可享受诊、治的 减免政策。 初治传染源病人疗效： 90% 复治： 85%左右 四、预防与展望 儿童接种卡介 苗 及时发现并治愈肺结 核病人，特别是传染 源病人。 肺结核可疑症状： 1）咳嗽、咳痰 2周以上不愈； 2）咳血或血痰； 3）长期低烧、乏力、盗汗、消 瘦、妇女月经不调时应考虑是 否患了肺结核，要去医院或结 防所作胸部 X线检查，以除外肺 结核。 WHO提出： 远期目标（ 2050年